医学 早产的临床诊断与治疗进展课件

《医学 早产的临床诊断与治疗进展课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学 早产的临床诊断与治疗进展课件（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、医学课件,此ppt下载后可自行编辑,早产的诊断与治疗,三亚市人民医院妇产科：廖鹏飞,参考资料： 一.2015版中华妇产科杂志临床指南荟萃（草案） （人民卫生出版社2015） 二.第3版八（七）年制妇产科学 （人民卫生出版社2015） 三.第8版五年制妇产科学 （人民卫生出版社2013）,一、早产的定义 二、早产的分类及原因 三、早产的预测及预防 四、早产的临床表现及诊断 五、早产的治疗 六、病例分析 七、考试,一、早产的定义 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）早产的定义：指在完成37周妊娠之前分娩者。根据胎龄，早产包括下列分组： 1.极早早产（28周）

2、2.早期早产（28至32周） 3.中度至轻度早产（32至37周） 除非有医学指征，否则，不应在完成39周前筹划引产或剖腹产。 （WHO 2016-11）,早产（我国定义）（preterm birth） 指妊娠28周，37周间分娩。（或出生体重1000g 3版8年制教科书） 早产对新生儿的影响：1.此时出现的新生儿称为早产儿；2.出生体重低（体重在10002499g）；3.存活率低，死亡率高等等。 目前国内早产占分娩总数的5%15%。出生1岁内死亡的婴儿约2/3为早产儿。（8版5年制教科书2013）,二、早产的分类及原因 早产的原因有许多种，大多数为自然早产，通常并没有明确原因。遗传因素也可能会

3、产生影响。（WHO 2016-11） 根据原因分类：（第8版5年制教科书） 1.自发性早产 2.未足月胎膜早破早产 3.治疗性早产 2015临床指南及3版8年制教科书分两类，把未足月胎膜早破早产归为自发性早产。,1.自发性早产 （1）.最常见的类型，约占45%。 （2）.发生机制：a.孕酮撤退；b.缩宫素作用； c.蜕膜活化 （3）.高危因素：早产史、妊娠间隔时间过短18个月、年龄17岁或者35岁，早孕期有先兆流产、宫内感染（主要为解脲支原体、人型支原体）、细菌性阴道病、牙周病、不良生活习惯（每日吸烟10支，酗酒）、贫困和低教育人群、孕期高强度劳动、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）及胎盘因素

4、（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能减退等）、某些免疫调节基因异常等。,2.未足月胎膜早破早产（ PPROM ） （1）.胎膜早破引起 （2）.高危因素：PPROM史、体重指数（BMI）19.8kg/m2、营养不良、吸烟、宫颈功能不全、子宫畸形（如纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等）、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等。,3.治疗性早产 （1）.由于母体或者胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未足37周时采取引产或者剖宫产终止妊娠。 （2）.常见原因：重度子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水过少或者过多、胎盘早剥、妊娠合并症（严重的慢性高血压、糖尿病、心脏病、肝病、急性阑尾炎、肾脏疾

5、病等）、前置胎盘出血、其他不明原因的产前出血、母胎血型不合溶血等。,三、早产的预测及预防 1.早产的预测 （1）意义： a.对有自发性早产高危因素的孕妇在24周以后定期预测，有助于评估早产的风险，及时处理。 (降低早产率) b.对孕20周以后宫缩异常频繁的孕妇，通过预测可以判断是否使用宫缩抑制剂，避免过度用药。 （避免过度用药） （2）.预测对象及时机： a.有自发性早产高危因素的孕妇，24周以后定期预测。 b.孕20周以后宫缩异常频繁的孕妇。,2.预测早产的方法及临床意义： 预测方法： （1）超声检查 （2）阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（fFN）检测,超声检查： 超声检查：（经阴道、经腹、经

6、会阴）检测宫颈长度及宫口有无开大。 首选：经阴道（3.24.8cm）。 前置胎盘、胎膜早破及生殖道感染选：经腹（ 3.25.3cm ）或经会阴（ 2.93.5cm ） 宫颈长度2.5cm，或者宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短提示早产风险增大。宫颈长度3.0cm是排除早产发生的可靠指标，对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度，漏斗内口是暂时的，伴有宫颈长度缩短才有临床意义。,超声下的宫颈形态分为四种，主要根据宫颈内口漏斗的形态来分类，包括T、Y、V及U型（图1. 示意图）。T型是正常形态，此时宫颈常常成弧形，内口未开，漏斗未形成。随着宫颈容受，宫颈越来越短，当内口开大5mm，即认为漏斗形成。当漏斗形态

7、从Y形进展为U型，流产/早产的几率也随着增加。,阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（fFN）检测： 结合8版5年制教科书及2015临床指南： 胎儿纤连蛋白（fFN）：糖蛋白，由羊膜、蜕膜、绒毛膜合成和分泌，对胎膜起到粘附作用。妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可呈阳性，2235周应阴性，36后周可阳性。 fFN ： 50ng/ml为阳性。 预测值呈阳性：提示早产风险增加。孕2435周有先兆早产症状者如果fFN为阳性，预测早产的敏感度约50%，特异度为80%90%，1周内分娩的敏感度为71%，特异度为89%。 预测值呈阴性：1周内不分娩的阴性预测值达97%，2周内不分娩的阴性预测值达95%。 fFN检测为

8、阴性对预测早产的临床意义大于阳性预测早产的临床意义。 3版8年制教科书上只提到阴道超声检查，无fFN检测。,2.早产的预防：详见3版8年制教科书151页 （1）一般预防： （2）特殊类型孕酮的应用： （3）宫颈环扎术：,四、早产的临床表现及诊断 主要临床表现：子宫收缩、阴道流血或阴道血性分泌物、胎膜早破。 临床上分先兆早产和早产临产两个阶段。 先兆早产：有规则宫缩，伴有宫颈管进行性缩短。 早产临产：需符合以下条件： 1.规则宫缩（20分钟4次，或者60分钟8次），伴宫颈进行性改变 2. 宫颈展平80% 3.宫口扩张 7版5年制教科书（2008）：宫口开2cm；8版五年制教科书（2013）：宫口

9、开1cm；3版8年制教科书（2015）及2015妇产科临床指南：无论宫口张开大小。 早产应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别： 生理性子宫收缩：不规则，无痛感，无宫颈缩短和宫口扩张等改变。,五、早产的治疗 治疗原则：若胎膜完整和母胎情况允许，尽量至妊娠34周。 1. 卧床休息 2.促胎肺成熟：糖皮质激素的应用 3.抑制宫缩 4.控制感染：抗生素的应用 5.母胎监测 6.分娩时机及方式的选择,1.卧床休息 宫缩频繁，但无宫颈改变，阴道分泌物fFN阴性，不必卧床和住院，只需适当减少活动的强度和避免长时间站立即可；宫颈已有改变的先兆早产者，需住院治疗，并相对卧床休息，已早产临产，应绝对卧床休息。第

10、8版5年制教科书,2.促胎肺成熟： 糖皮质激素（2015妇产科临床指南） 用药指征： （1）妊娠34周，估计1周内有可能分娩者。 （2）妊娠34周，有临床证据证实胎肺未成熟。 （3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。 使用方法： 地塞米松 6mg im q12hX2天； 倍他米松12mg im qdX2天。 两种药物的效果相当。,副作用： （1）血糖升高 （2）母儿免疫力降低 （3）多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响，不推荐产前反复、多疗程应用。 早产前孕妇应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，以及缩短新生儿入住 ICU 的时间。,3. 抑

11、制宫缩： 先兆早产患者，通过抑制宫缩治疗，可明显延长孕周；早产临产患者，宫缩抑制剂不能阻止早产，只能可延长孕龄37天，以获得促肺成熟的时间及新生儿的转运。 a. -肾上腺素能受体激动剂：利托君 b. Ca2+拮抗剂：硫酸镁 c. 钙通道阻滞剂：硝苯地平 d.缩宫素类似物：阿托西班 e.前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛,-肾上腺素能受体激动剂：利托君（B类） 作用机理： 激动子宫平滑肌细胞膜上2受体激 活腺苷酸环化酶三磷腺苷（ATP）转化成环磷腺苷 （cAMP）抑制子宫肌细胞膜内外信息传导抑制 子宫收缩。 用法：100mg+5% GS 500ml ivdrip 5d/min 开始据宫缩调节，每10

12、15分钟增加5d，最大剂 量为35d/min，待宫缩停止后持续静滴12小时,逐渐 减量后改口服（10mg po q 46h）（8版5年制教科书）； 优点：效果肯定。 缺点：副作用多，明显。,副作用： 母体：心动过速、心肌耗氧增加、心肌缺血、心悸、 胸闷、气短、头痛、恶心、呕吐、血糖升高、水钠潴 留、低血钾等，严重可出现肺水肿、心衰，危及母亲 生命。 胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素 血症。 新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血 症、低血压、颅内出血、高胰岛素血症。,注意事项： 1.注意患者有无心慌、胸闷、胸痛、气促、呼吸 困难等不适主诉，密切监测生命体征、宫缩变化。 2.限

13、制静脉输液量（2000ml 8版5年制教科书； 2400ml 2015指南），以防肺水肿。 3.患者心率120次/分应减滴数，140次/分应 或者出现胸痛应立即停药并行心电监护。 4. 长期用药者应注意监测血清电解质、血糖、肝 肾功能、心电图和心脏彩超情况。 5.禁忌症： 绝对禁忌：合并心脏病、高血压、未控制的糖尿 病、子痫前期、明显产前出血、肝功能异常、心动过速、 严重低血钾、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎。 相对禁忌症：糖尿病、偏头疼、偶发心动过速。,Ca2+拮抗剂：硫酸镁（B类） 作用机理：高浓度Mg2+与Ca2+相互竞争钙离子受体抑制钙离子介导信息传导（主要是影响细胞浆内Ca2+ 浓度

14、）抑制子宫收缩。 用法： 8版五年制教科书：4g（25% MgSO4 16ml ）+ 5% GS 100ml ivdrip 3060min 内完成，以后12g/h维持，总量不超过30g/天。 2015临床指南： 首次剂量为5g（25% MgSO4 20ml ）ivdrip 30min 内完成，以后2g/h 60+500 20d静滴，宫缩抑制后维持46h改1g/h，宫缩消失后持续12h。,副作用： 母体：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止； 胎儿：NST无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降； 新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动减

15、低、腹胀。 注意事项： 1.用药过程中必须监测镁离子浓度； 2.注意呼吸、膝反射、尿量情况，若R16次/分、尿量17ml/h、膝反射消失，立即停药并给予钙剂拮抗（10%葡萄糖酸钙10ml iv）。 3.禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史。,优点：价格便宜，有较好的抑制子宫收缩的作用。 缺点：抑制宫缩所需的血镁浓度与中毒浓度接近，容易出现中毒。 （抑制宫缩所需的血镁浓度：1.52.5mmol/L；中毒浓度：3mmol/L出现腱反射减弱或消失，4.8mmol/L发生肌无力，四肢肌肉软瘫，影响呼吸肌时发生呼吸衰竭甚至停止；6mmol/L可发生严重的中枢抑制，导致木僵、昏迷。）,

16、钙通道阻滞剂：硝苯地平（C类） 作用机理：选择性影响慢钙通道细胞内钙浓度降低抑制子宫收缩。 用法： 8版5年制教科书：硝苯地平片 10mg po q68h。 2015临床指南：首次30mg po或者10mg舌下含服，1次20min连续4次，90min后改为1020mg/46h po或者10mg/46h舌下含服，应用不超过3天。,优点：抗早产作用比利托君更安全、更有效（8版5年制教科书）。 副作用： 母体：血压下降、心悸。 胎儿：胎盘血流减少、胎心率减慢。 注意事项： 1.注意心率及血压变化，已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。 2.禁忌症：心脏病、低血压和肾脏病。,缩宫素类似物：阿托西班 作用机理：与缩宫素竞争缩宫素受体降低子宫对缩宫素的敏感性抑制子宫收缩。 优点：抗早产效果与利托君相似，副作用比利托君少，在欧洲广泛使用。 缺点：价格昂贵（7.5mg/ml 0.9ml规格 660元；7.5mg/ml 5ml规格 1800元）,前列腺素合成酶抑制剂（非甾体类抗炎药）