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1、目 录病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重2病例2：阵发性心慌、胸闷28年，加重3月4病例3：胸闷、头昏3天5病例4：高血压、糖尿病14年，糖尿病肾病（尿毒症期03年，胸痛1年9病例5：劳累后发作性心前区疼痛10小时11病例6：全身水肿、心脏扩大17病例7：急性胰腺炎后心力衰竭20病例8：突发气促3小时21病例9：饱餐后胸闷憋气但活动时良好23病例10：心悸、气短（中英对照）26病例11：如何利尿？35病例12：反复憋气，加重伴全身浮肿35病例12：原发扩张型心肌病四年，气短、浮肿加重，恶心、呕吐并晕厥37病例13：间断喘憋、下肢浮肿5年余，加重1月41病例14：活动后心悸、气促3月，加
2、重3天42病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重主诉与现病史：患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。既往史：20年前有风湿热病史。体格检查：体温375，脉搏90次/min，呼吸30次min，血压16093kP8(12070mmHg)。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。肝脾未触及，双
3、下肢无水肿。辅助检查：白细胞(WBC)120xl09/L，中性粒细胞(N)80，淋巴细胞(L) 20%。大便常规WBClO个HP，余未见异常。血清K+35mmol/l，Na+110mmpl/l，Cl-103mn01L。胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。分析思考： (1)请全面诊断并提出诊断依据? (2)本病例病情急剧变化的原因? (3)病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别? (4)抢救措施?【】病例特点： 1患者女，39岁。20年前有风湿热病史。2心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿。3因“急性胃肠炎”进行静脉输液
4、，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。4明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。5胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。综上所述：我考虑是风湿性二尖瓣狭窄。依据：1病史：风湿性炎症主要累及40岁以下人群，2/3患者为女性。2症状与体征：1)呼吸困难，有时双下肢水肿，怀疑是心源性水肿。2）由于大量静脉输液，导致呼吸困难，心悸伴咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，
5、不能平卧。是由于二尖瓣狭窄同时输注了大量液体，造成血容量急剧增加，引起了急性肺水肿。为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治，可以致死。3影像学表现为诊断提供依据。4关于体检的一点我有点不清楚，也是不支持诊断的地方是关于杂音。心尖区闻及第一心音减弱可以说明是瓣叶钙化造成的。但是应该是隆隆样的舒张中晚期杂音。抢救措施：主要是针对并发症的治疗。1大量咯血 应采取作位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。2急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应以选用扩张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；2）正性肌力
6、药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心律失常可静注毛花苷丙，以减慢心室率。3心房颤动：急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷丙，如不满意可联合使用地尔硫卓，维拉帕米或受体阻滞剂；如血流动力学不稳定，出现肺水肿，休克，心绞痛或晕厥，应立即电复律，如失败应用药减慢心室率。4右心衰竭限制钠盐摄入，应用利尿药和地高辛。最好也可以介入和手术治疗。【】一、本病人诊断考虑： 1、风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄；心脏扩大；房颤；心功能级。诊断依据：病人20年前有风湿热病史；反复心悸、气短，有时双下肢水肿，快速输液过程中出现急性左心衰症状：明显发绀，大汗，呼吸困难、咳白色泡沫痰，且痰中
7、带血，不能平卧。体格检查：呼吸30次min，端坐呼吸，双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次min，脉搏90次/min，脉搏短绌。心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。（房颤律）。辅助检查：胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。2、急性肠炎。诊断依据：白细胞(WBC)120xl09/L，中性粒细胞(N)80，淋巴细胞(L)20%。大便常规WBClO个HP，余未见异常。3、低钠血症：血清K+35mmol/l，Na+110mmpl/l，Cl-103mn01L。二、病人病情急剧变化的原因是：患者原有心
8、功能不全，本次大量快速输液诱发急性左心衰；电解质紊乱也是诱发因素之一。三、心原性哮喘要与支气管哮喘鉴别。四、抢救措施主要针对急性左心衰的治疗：1、强心：10GS 20ml西地兰 0.4mg iv；2、利尿：速尿 40mg iv；3、扩血管：5GS 100ml硝普纳50mg ivgtt 4ml/h 开始，根据血压调整滴速；4、抗炎，静脉应用抗生素；5、纠正电介质紊乱；6、病情缓解应用ACEI 或ARB，受体阻滞剂在心功能稍改善后级时从小计量开始应用。【】基本同意上述意见，有一下几点需要提出： 1.患者入院的时候心率多少？房颤是否为加重心衰的原因之一？2.治疗上要立即口服补钾，因为用速尿利尿时，必
9、定会造成钾进一步的降低。诊断上可以暂时不写低钠血症，因为现在钾是关键问题。【】基本同意上述意见，但有一点需要提出:该患者为二尖瓣狭窄造成的心衰,而非左室功能衰竭,此时使用西地兰是通过控制心室率延长心室舒张,不是用它来增加心肌收缩力。【】我基本上都同意各位的意见，大家都说的很好，不过我想补充一个小问题，关于本次病人病情急剧变化,我觉得大家要注意排除药物过敏所致的过敏性休克和心源性休克。我经历过曾经一个31岁女性病人,既往无风心病史，输注CIPROFLOXACIN中出现心悸、气短，呼吸困难，伴咳嗽，咯粉红色泡沫痰，不能平卧。体查脉搏110次/min，呼吸30次min，血压9040mmHg。明显发绀
10、，大汗，端坐呼吸。双肺遍满中小水泡音及哮鸣音，心率110次min，律不整，心尖部闻及舒张早期奔马律。症状与本病例有相似地方，所以大家也要多个心眼，警惕药物过敏发生的可能。【】我不同意用西地兰，如果单纯二尖瓣狭窄用西地兰会加重病情。病例2：阵发性心慌、胸闷28年，加重3月主诉与病史：患者，男，35岁，于2005年1月6日因“阵发性心慌、胸闷28年，加重3月”收住。家人诉出生时即有“心脏病”，自述幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷，经休息可以缓解，一直未予充分重视。三月来体力逐渐下降，爬2楼时即感症状。无夜间憋喘，无双下肢水肿。否认家族遗传病史。入院查体：脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压90/6
11、0mmHg。自动体位，神志清，消瘦体形，口唇略发绀，颈静脉怒张，肝颈征（+）。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心界向两侧扩大，心率108次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音，向周边递减，腹软，肝肋下2cm，剑突下4cm，有触痛，边缘钝，表面光滑。脾肋下未及，移动性浊音（-），四肢肌张力正常，病理征（-）。心电图示：窦速，PtfV1（+），双室肥厚伴劳损。入院诊断：先天性心脏病？（房间隔、室间隔缺损），右心功能不全，心功能IV级。治疗：入院后给与纠正心衰，第二天发热，考虑呼吸道感染，予以抗炎治疗。经治疗症状略有改善。同时完善辅助检查。辅助检查：1 血分析：WB
12、C10.78 N81.3% Rb 95g/L，PLT164109/L。2 血液生化：Na 131，Cl 93.2，Ca 1.90，K 3.83，-GT 101，ALB 19.49，GLB 44.72， LDH 2.99， CK 20， HBDH 227 ，TCH 2.52 ，TG 1.06， HDL-C 0.21， LDL-C 2.10 其余项目均正常。3 ESR 38mm/h；风湿三项，RF 1.7， CRP 61 ，ASO 38。4 胸片，先天性心脏病，室缺可能，建议进一步检查，七天后复查胸片，心脏增大符合心衰表现，右肺感染。5 腹部超声示，肝脏体积增大6心脏彩超，右冠状动脉瘤可能，右冠状
13、动脉瘘（瘘管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包积液。讨论内容：1 明确诊断还需完善哪些检查？2 提出诊断和鉴别诊断3 提出治疗意见【】应该复查心脏彩超，明确有无室缺，房缺，冠状动脉窦瘤破裂，超声诊断应该没问题病例3：胸闷、头昏3天主诉与病史：病人毕某某，男，82岁，因“胸闷、头昏3天”入院。往有高血压病史5年。查体：T 37.5 P 120次/分 R 21次/分 BP 130/80mmhg 神志清，口唇紫绀，呼吸急促，双肺较多哮鸣音及湿罗音，心音低钝，律齐，无杂音。入院诊断：急性心肌梗死 心功能级 高血压 急性肾功不全。实验室及器械检查：血常规 wbc 12.4109 N 87.4%
14、 L 9.1% HB 130g/l ；肝功ALT 350u/l 心肌酶AST 1102 iu/l HBDH 821U/L CPK 13513u/l CK-MB 1484u/l LDH 1237u/l； 尿酸 735umol/l ；血生化 钠 133mmol/l 钾 3.6mmol/l 氯 102mmol/l ；血TnT 0.459 ng/ml ；心电图：大致正常；颅脑CT：左侧基低节、放射冠区及右额叶多发性腔隙性脑梗死。诊疗措施：入院后给予了扩张血管、利尿、强心治疗，病情继续加重，呼吸困难明显，且咳嗽，有黄脓，大便黄稀，腹胀明显，尿量减少，加大利尿药剂量后，尿量100ml/12h（持续导尿）肾
15、功：BUN 16.3mmol/l CR 476mmol/l。 大便呈无色胶水样，大便常规：白细胞（），吞噬细胞（）。腹大如鼓，叩呈鼓音，移动性浊音（），无压痛，肠鸣音减弱。讨论：此病人出现急性肾衰的原因是什么？腹胀的原因是什么？我们的诊断有什么不妥？这是一个危重病号，我们的意见不一致，请各位帮忙分析。【】在心梗里面，我们是用泵功能评级的，而不是用心功能【】1.首先考虑：冠心病 急性心肌梗死 Killip III级 高血压 急性肾功不全；2.肾功能不全的原因可考虑患者既然有心梗、脑梗病史，是否存在肾血管栓塞的可能引起肾功能不全；3.引起腹胀原因较多，首先应排除肠道的血管栓塞引起肠道的功能的改变，我在临床上见到好几个类似的患者；另外考虑患者是否存在右心衰竭引起的脏器的淤血，临床应注意有无颈静脉的怒张，双下肢肿等表现。【】1诊断首先考虑：冠心病，急性心肌梗死。但是对于这样一个患者，心电图没有任何变化，这种情况毕竟比较少见，是否和以前心电图作了对比或进行了连续监测，是否能够把图贴上来？2肾功能不全考虑肾脏灌注不足所致肾前性肾功能不全。3腹胀除楼上战友所说外不除外低钾。患者入院时血钾仅为正常低限，病史提供中似乎入院后还有腹泻情况，建议复查血钾。4如果能够确认
