《《直肠肛管疾病》word版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《直肠肛管疾病》word版（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第二十二章 直肠肛管疾病第一节 直肠肛管局部解剖（一）直肠：上接乙状结肠，下连肛管，长约1215厘米，直肠下端扩大成壶腹，称直肠壶腹部。直肠壁共分四层：即浆膜层、肌层、粘膜下层及粘膜层。而浆膜层（腹膜）只在直肠上部存在。直肠上1/3前面及两侧有腹膜覆盖；直肠中1/3仅直肠前面有腹膜覆盖；下1/3直肠全部位于腹膜外。肌层分内外两层，内层为环形肌，外层为纵形肌。环形肌在直肠下端增厚，在肛管外成为肛门内括约肌，是不随意肌。直肠粘膜下层疏松，易于肌层分离。粘膜层较厚，在直肠壶腹部有三个横的半月形皱襞，叫做直肠瓣。直肠下端与肛管交接处的粘膜，有810个纵形的皱襞，叫直肠柱（肛柱）。两个相邻的直肠柱基底之
2、间为半月形皱襞，叫肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的直肠粘膜形成许多向上开口的袋状小窝，叫肛窦（肛门隐窝），其底部有肛腺开口。有于这些结构的存在肛管与直肠之间自然形成一条不整齐的线，叫做齿状线。齿线只有26个乳头状突起，称肛乳头。（二）肛管：齿状线以下至肛门缘称肛管，长约3厘米。肛管表层上部是移行上皮，下部为鳞状上皮。肛管周围有内外括约肌围绕。内括约肌即直肠环形肌的增厚部分，是不随意肌，外括约肌位于内括约肌的下外方，是随意肌，可分为三部分：即皮下部、浅部、深部。外括约肌的皮下部呈环形位于肛门周围下层，切断时不会引起肛门失禁。而外括约肌的深部、浅部、内括约肌和肛提肌的耻骨直肠部组成了一个环，叫“肛管直肠环
3、”在肛管手术中，如此环被一次切断，即可引起肛门失禁。（三）直肠肛管周围间隙：以肛提肌为界，其上为骨盆直肠间隙，左右各一。肛提肌以下为坐骨肛管间隙，左右各一。再是骶骨前直肠后间隙，共五个主要间隙，其内充满疏松的结缔组织，极易引起感染，而肛管直肠周围脓肿，多见于这些间隙内。（四）直肠肛管的血液供应：有四支动脉。直肠上动脉是肠系膜下A的终支，在直肠上端分左右两支，分布于齿状线以上的直肠。直肠下动脉是髂内动脉的分支，供应直肠下部的血液。肛管动脉，是阴部内动脉的分支，分布于肛门括约肌及肛管。骶中动脉是主动脉的直接小分支，与直肠上下动脉相吻合。直肠的静脉，以齿状线为界，以上为直肠上静脉丛，以下为直肠下静脉
4、丛。直肠上静脉丛，在齿状上方粘膜下层，在左外方，右前方，右后方三处最明显，是内痔的好发部位。直肠下静脉丛在齿状线下方，肛管皮肤的深面。上静脉丛在直肠中部穿过肠壁，汇合成直肠上静脉，经肠系膜下静脉，流入门静脉。下静脉丛，汇集成肛管静脉，直肠下静脉经髂内静脉，流入下腔静脉。（五）直肠肛管的淋巴结直肠肛管的淋巴结以齿状线为界分为上下两组。上组淋巴回流，分三个方向向上引流至直肠后淋巴结，乙状结肠淋巴结，至腹主动脉旁淋巴结；向两侧经肛提肌上淋巴结，闭孔淋巴结至髂内淋巴结；向下穿过肛提肌及坐骨肛管间隙入髂内淋巴结。下组在齿线以下，经会阴部引流至腹股沟淋巴结。（六）直肠肛管的神经支配齿状线以上为植物神经所支
5、配，无痛觉；齿状线以下受脊神经的阴部内神经支配，感觉很敏感。（七）齿状线在临床上的意义1、齿状线以上是粘膜，齿状线以下是皮肤。2、齿状线以上主要属直肠上、下动脉分支区；齿状线以下主要属肛管动脉分支区；3、齿状线以上是直肠上静脉丛，曲张则形成内痔，回流至门静脉，齿状线以下的静脉丛是直肠下静脉丛，曲张则形成外痔，回流至下腔静脉。4、齿状线以上淋巴液主要回流至主动脉周围或髂内淋巴结；齿状线以下淋巴液主要回流至腹股沟淋巴结。5、齿状线以上粘膜受植物神经系统支配；齿状线以下皮肤受阴部内神经支配，痛感很明显。（八）直肠肛管的生理功能：直肠除排便以外也能吸收少量液体。通常情况下粪便储存于乙状结肠内，由于结肠
6、蠕动，粪便进入直肠，刺激壶腹部引起便意和内外括约肌的松弛，并增加腹压使粪便排出体外。第二节 直肠肛管检查法 （一）体位：常用的检查体位有以下几种：1、膝胸位：病人双膝跪于检查床上，臀部抬高。这是最常用的一种体位。 2、左侧卧位：病人左侧卧，左下肢屈曲贴近腹部。适于年老病重体弱的病人。 3、截石位：病人仰卧，双腿屈曲，抬高外展。适于肛门手术。 4、蹲位：病人蹲下取排便姿势，适于检查肛、痔、直肠息肉。（二）肛门视诊：用手向两侧分开病人的臀部，观察肛门及其周围有无脓血、粘液、痔、瘘口、脓肿。并可嘱病人增加腹压，以观察有无病变脱出。（三）直肠指诊：检查者右手食指戴橡皮手套，涂以润滑油，先在肛门周围轻轻
7、的按压，给病人以适应的过程，避免突然刺激，造成肛门括约肌的痉挛，并嘱病人吸气，然后把食指轻轻插入肛门直肠内，先试肛门括约肌的收缩能力，再检查直肠内壁，粘膜是否光滑，触痛，肿块、波动感、活动性包块，男性可触及前列腺，女性可触及子宫颈，须与病理性肿块相鉴别。手指抽出后，观察指套上有无脓血，必要时送涂片作镜检。（四）肛门镜检查：查前病人排便，摆好体位。先行肛门的视诊与指诊。肛门镜前端涂上润滑油，缓缓插入肛门，对好灯光，观察直肠粘膜有无水肿、充血、溃疡、肿瘤息肉。并注意齿线上、下有无瘘口。必要时可取活组织送病理检查。（五）直肠：乙状结肠镜检查法：用于检查直肠上端和乙状结肠下端的病变，对排便困难，粪条变
8、细、变形，便血粘液便，慢性腹泻等，均可做此种检查。但对肛门直肠狭窄，急性感染性病人和体质衰弱者，不应做此检查。检查前须做清洁灌肠，直肠指诊，了解有无狭窄或其它病变。摆好体位，以1新洁尔灭消毒肛门周围及会阴部，铺洞巾，先将芯子插入镜筒套管，外涂润滑油，右手持镜，缓缓插入肛门，按直肠弯曲度，镜前端指向骶骨。轻轻插入5厘米，取出芯子，按上镜片，连接电源及注气囊，然后在直视下，沿肠腔缓慢推进，并不断观察肠壁情况，注气后必须在看清镜端前方的肠腔后再推进，不可盲目硬插，以免发生肠穿孔和出血。一般乙状结肠镜能插入2530厘米，当镜管完全插入后，再缓慢退出，边退边观察，注意粘膜色泽、有无出血、充血水肿、溃疡、
9、息肉、结节、肿块、脓性分泌物等。必要时可取活组织，送病理检查。钳取后，局部以干棉球按压，借以止血。（六）肛管直肠检查记录法：一般采用时钟定位法，如膝胸位检查时，以肛门后方中点为12点，前方中点为6点，截石位与此相反。第三节 结肠癌 结肠癌是胃肠道中常见恶性肿瘤之一，占消化道肿瘤的5-6%，占全部大肠瘤30-40%，好发部分，多见于乙状结肠其次是盲肠，升和降结肠，男多余女（2：1），以40-50岁多见。【病因】结肠癌病因虽未明确，但对其发病的高危因素已有较深入的认识，目前认为：大肠癌是由环境、饮食及生活习惯与遗传因素协同作用的结果。1.饮食因素 高脂肪饮食：许多资料表明高脂肪饮食是结直肠癌发病的
10、危险因素。Hurstin指出大肠癌的发生与富含饱和脂肪酸有密切关系。2.遗传因素 家族史是大肠癌的重要危险因素。近亲中有1人患大肠癌者，其本身患此癌的危险度约为2倍。3.大肠非癌性疾患 如溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。4.寄生虫病 约有10.8%14.5%晚期血吸虫病变并发肠癌。5.生活方式及其他 吸烟：长期吸烟者大肠癌危险性增加，吸烟也是腺瘤的危险因素。缺乏适度的体力活动是大肠癌的危险因素，机制可能在于对结肠动力的影响。肥胖是结肠癌独立的危险因素，特别是腹型肥胖。【病理与分型】根据肿瘤的大体形态可区分为： （一）菜花型（肿块型一软癌）：肿瘤向腔内生长，易溃烂，出血，坏死。侵润性小且转移晚，好
11、发于右半结肠，特别是盲肠。 （二）溃疡型：不多见，肿瘤表面呈溃荡状，边缘隆起成碟形，易出血和发生穿孔，好发于左半结肠。 （三）缩窄型（硬癌）：瘤体小，纤维组织多，癌组织主要沿肠壁侵润生长，容易发生肠腔狭窄引起肠梗阻。好发于乙状结肠，降结肠。【转移途径】 一般说，结肠癌恶性程度较低，生长较慢，转移较迟，不同类型的结肠癌也有差异，其扩散转移有： 1、直接蔓延：早期主要在粘膜及粘膜下层呈环状生长，后沿肠壁向四周侵润，但可沿长轴蔓延，晚期肿瘤，通过肠壁向临近脏器侵润发展。 2、淋巴转移：为转移主要方式。先转移到结肠壁和结肠旁淋巴结。再至腹腔血管周围和系膜根部动脉的深淋巴结。 3、血行转移：癌细胞侵润毛
12、细血管和静脉，而转移至肝，其次是肺，骨。各种原因的挤压可促使此种转移发生。 4、种植转椅：脱落的癌细胞可种植于大网膜，肠系膜和各部位的腹膜上，形成大小不等的癌结节。【临床表现】结肠癌因其类型，生长部位和病程长短不同，临床表现各有其特点，但有共同症状：（一）排便习惯的改变最早出现的症状，排便次数增加，粪便带粘液，血或液血便是重要特点。这是肿瘤坏死，形成溃荡忽然继发感染的结果。如癌肿位于乙状结肠，上述症状更为明显，常误诊为痢疾或肠炎。（二）腹部包块一般为肿瘤本身的肿块，大多坚硬，形状不规则，表面呈结节状。早期肿块有一定的活动度，当肿瘤穿透肠壁体有继发感染时，压缩明显，边界不清，肿块多可能转移，有时
13、肿块可穿入邻近器官，如胃，膀胱，其他肠管而形成内痿，造成相应的临床表现。（三）肠梗阻症状出现较晚，早期多有腹部不适，隐痛和排气不畅的感觉，以后，逐渐表现为低位肠梗阻，阵发性绞痛，腹胀，便秘明显。恶心，呕吐等症状较轻。若结肠腔完全梗阻，可形成必袢式肠梗阻，造成结肠极度扩张，甚至肠壁坏死和穿孔，出现急性腹膜炎症状和体征。（四）全身情况因有慢性失血，中毒和肠梗阻，会出现贫血，消瘦，浮肿，乏力及恶病质。（五）其他表现肿瘤除有急性穿孔，形成内痿或腹膜炎外，晚期病人可出现肝大腹水等。有时淋巴结肿大是首先发现的体征。 结肠病患者不一定具有所有症状，往往有1-2种症状为突出的临床表现，如脓血便，腹部肿块，贫血
14、或急性肠梗阻。右半结肠常以贫血，慢性中毒症状和腹部包块为其特点。左半结肠癌常以肠梗阻，排便乱和便血为特点。【诊断】由于结肠癌的早期症状不甚明显，易被忽视而延误治疗。因此，凡30以上的患者有下述症状时须考虑有结肠癌的可能：1，近期出现持续性腹部不适隐痛，胀气，经一般治疗不见缓解，2，有腹泻和便秘，或腹泻便秘交替出现，而无明显诱因；3，粪便带脓，血，粘液或黑便，而无痢疾：溃疡性结肠炎等病史；4，结肠部位出现肿块；5，原因不明的贫血或体重减轻。如疑有结肠癌的可进一步作X线或结肠镜检查。 （一）结肠X线检查：可作钡灌肠，观察肠管的病变范围，大体形态，在肿瘤处可见到充盈缺损，粘膜破坏，肠壁僵硬，肠腔狭窄
15、或梗阻现象。气钡双重对比检查，对显示小的肿瘤帮助较大。 （二）结肠窥镜检查 1、乙状结肠镜检查：除能观察癌肿部位，大小，范围还可直接采取活组织做病检查。 2、纤维光束结肠检查：能观察全部结肠，但须有熟练技术才能到达盲肠。【治疗】原则上以手术为主的综合疗法。（一）术后疗法能切除的结肠瘤，应行根治性切除术，切除范围包括病变的肠段其上下8-10厘米以上的肠段和其系膜及所属巴结，其术式是： 1、右半结肠切除术，切除范围为回肠未编（15-20厘米），盲肠，升结肠和右半横结肠及其系膜和淋巴结，回肠和横结肠作端端吻合或端吻合术。对盲肠，升盲肠，升结肠和横结肠肝曲的肿瘤切除的手术，一般可一期完成。 2、左半结肠切除术：切除范围包括左半横结肠，降结肠和乙状结肠，作好术前准备可一期完成手术，否则应同时做盲肠早口术，或先行盲肠或横结肠造手术，1-2周后，再行左半结肠切除术。 3、横结肠切除术，适用于横结肠癌，切除横结肠及其系膜和淋巴结，然后行端端吻合术。（二）肠道准备结肠手术的术前肠道准备十分重要，故手术前可口服链霉素0.5克/次，每日4次，共3日或口服新霉素每次1克1日3次，共3日，我院多采用灭滴灵每次0.2-0.4克一日3次，共3-5日，同时服用或肌注维生素K。（三）化学药物治疗化疗不仅对于不能切除的或术后复发的晚期
