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1、肺癌规范化诊疗新体系的建立及其基础临床研究应用示范病历（江苏省科技厅临床医学科技专项重点病种的规范化诊疗研究BL2012030）医 院： 医 师： 填写日期： 年 月 日诊疗指南肺癌诊断程序流程图非小细胞肺癌治疗流程-1非小细胞肺癌治疗流程-2小细胞肺癌治疗流程复发、转移以及疾病进展的治疗流程非小细胞肺癌2009TNM分期（AJCC第七版）原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径3cm；周围由正常肺组织或脏层胸膜所包围；支气管镜检查可见尚未侵犯到肺叶支气管,即肿瘤未侵犯到主支气管。（注
2、：不论肿瘤大小，不寻常的表面性蔓延，侵犯的程度仅限于支气管壁，也许延伸主要支气管，如此被分类作为T1）T1a：肿瘤最大径2cmT1b：肿瘤最大径2cm，但是3cmT2：肿瘤最大径3cm，但是7cm。同时，肿瘤具有下列之一：支气管镜检查时，肿瘤已侵犯到主支气管，离隆突部距离2cm；侵犯脏层胸膜；合并肺萎陷或阻塞性肺炎， 范围一直到肺门，但是未侵犯到单侧整个肺脏者。T2a：肿瘤最大径3cm，但是5cmT2b：肿瘤最大径5cm，但是7cmT3：肿瘤最大径7cm，或肿瘤具有下列之一：肿瘤不限大小，直接侵犯到胸壁（肺上沟瘤，Pancoast tumor）、横膈、膈神经、纵隔胸膜、脏层心包膜（没有侵犯心脏
3、、大血管、支气管、食管或脊椎体）；肿瘤已侵犯到主支气管，离隆突部距离2cm，但没有直接侵犯隆突部；伴有全肺不张或全肺阻塞性肺炎；在同侧肺以及原发肿瘤所在肺叶，有独立的肿瘤结节（注：不论肿瘤大小，不寻常的表面性蔓延，侵犯的程度仅限于支气管壁，即使侵犯主支气管，仍被分类作为T1）T4：肿瘤具有下列之一：肿瘤不限大小，直接侵犯到纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、脊椎体、气管隆突；原发肿瘤所在同侧肺但非肿瘤所在肺叶内，有独立的肿瘤结节区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结不能评价N0：没有区域淋巴结转移N1：转移手同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结N2：转移至同侧
4、纵隔和/或隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结远处转移（M）MX：远处转移不能评价M0：没有远处转移Ml：有远处转移Mla：原发肿瘤所在对侧肺内，有独立的肿瘤结节；有恶性胸腔积液，心包膜积液或胸膜肿瘤结节（注：多数伴随肺癌的胸腔积液是由肿瘤所致，可是少数病人的非血性、非渗出性胸腔或心包积液，经过多次阴性细胞学检查，临床判断指出这种胸腔积液与肿瘤无关，应排除胸腔积液作为分期的要素，改病人的病变分期为T1、 T2、 T3或 T4）Mlb：远处器官转移（除了肺脏与胸膜以外的其它器官）非小细胞肺癌TNM分期表分期TNMOccult carcinomaTxN0
5、M00TisN0M0 ABT1a/T1bN0M0T2aN0M0 ABT1a/T1bN1M0、T2aN1M0、T2bN0M0T2bN1M0、T3N0M0 ABT1/ T2N2M0、T3N1/N2M0、T4N0/N1M0T4N2M0、任何TN3M0任何T任何N，M1a, M1b小细胞肺癌分期小细胞肺癌的分期，采用美国退伍军人医院和国际肺癌研究会制定的VA分期，分为局限期和广泛期两期。VA分期将小细胞肺癌分为局限期（Limited disease）和广泛期（extensive disease）两期。局限期的特点是肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。对局限期小细胞肺癌
6、应进一步按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。广泛期的特点是病变超过局限型范围。病案信息患者一般信息姓名性别男 女出生日期年 月 日住院病例号籍贯职业入院日期年 月 日出院日期年 月 日通信地址1=生存 2=死亡死亡日期 年 月 日死亡原因 1=术中 2=肿瘤复发 3=转移 4=非肿瘤死亡 5=不清肿瘤复发及转移部位1=肺 2=脑 3=肝 4=肾 5=骨 6=其它 7=多处生存期（年） 1=半年 2=1 3=1- 4=2- 5=3- 6=5- 7=10-末次随诊时间 年 月 日1=失随 2=正随诊 3=已发信 0=不随诊1=失随 2=正随诊 3=已发信 4
7、=未发信 0=不随诊联系电话12传真e-mail最可靠亲属姓名：电话：通信地址：症状症状：咳嗽1=一般 2=干咳 3=刺激性咳咳嗽时间（月）咳痰1=白 2=黄脓 3=粘 4=泡沫咳痰量1=大 2=中 3=小咳痰时间(月)咳血 1=大 2=中 3=少 4=血丝 0=无咳血时间(月)胸痛 1=左 2=右 3=前 0=无胸痛时间(月)胸痛 1=钝 2=刺 3=隐 4=胀背痛(月)气短 1=轻 2=中 3=重 0=无发热时间(月)发热 1=低 2=高骨关节痛 1=有 0=无消瘦 1=有 0=无无力 l=有 0=无一般资料首发症状1=无 2=咳嗽 3=咳痰 4=咯血 5=发热 6=胸痛 7=其他 (请注
8、明)：_ 首发症状时间身高(cm)体重(kg)体表面积(m2)体温()血压(mmHg)心率（次/分钟）PS评分（参见附一）既往史疾病名称有/无发病年龄患病年数目前转归与用药1肺炎(1=左 2=右 )l=有 0=无2支气管哮喘l=有 0=无3慢性支气管炎l=有 0=无4矽肺(1=左 2=右)l=有 0=无5肺气肿l=有 0=无6肺心病l=有 0=无7支气管扩张症l=有 0=无8肺结核(1=左 2=右)l=有 0=无9冠心病l=有 0=无10高血压l=有 0=无11心肌梗塞l=有 0=无12心绞痛l=有 0=无13心律失常l=有 0=无14脑出血l=有 0=无15脑梗塞l=有 0=无16糖尿病l=
9、有 0=无17肝炎l=有 0=无18手术史l=有 0=无_19外伤史l=有 0=无_20接触石棉l=有 0=无_年21接触锡l=有 0=无_年22接触氡l=有 0=无_年23接触煤l=有 0=无_年24接触工业粉尘l=有 0=无_年25接触化学试剂_l=有 0=无_年26吸烟史l=有 0=无_支/日，吸烟_年27被动吸烟史l=有 0=无被动吸烟_年家族史一级亲属中是否有人经医生诊断患有肿瘤疾病：1=是 2=否患病人员（与本人关系）肿瘤的类型体征叩浊 1=左胸 2=右胸干罗音 l=左肺 2=右肺 3=双肺湿罗音 l=左肺 2=右肺 3=双肺哮鸣音 l=左肺 2=右肺 3=双肺支气管音 l=左肺
10、2=右肺 3=双肺霍纳征 1=左 2=右上腔静脉压迫综合征1=有 0=无锁骨上淋巴结肿大 1=左 2=右肝肿大 1=有 0=无脾肿大 1=有 0=无肋骨压痛1=有 0=无脊柱压痛1=有 0=无杵状指 1=有 0=无杵状指 1=有 0=无关节红肿1=有 0=无其它相关检查痰细胞学结果 1=阴性 2=阳性 3=可疑 0=未作纤支镜检 1=正常 2=异常 0=未作部位 1=左主支气管 2=右主支气管 3=隆突肺叶 1=左上 2=左下 3=右上 4=右中 5=右下左段 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10右段 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101=跨叶 2=跨段叶间嵴 1=右上中 2=右中下
11、 3=左上下形态 1=菜花样 2=息肉样 3=颗粒状形态 1=粗糙 2=糜烂管腔狭窄 1=有 0=无堵塞 1=有 0=无嵴增宽 1=有 0=无FOB或肺穿刺 1=FOB 2=肺穿刺活检 1=阴性 2=阳性 3=未作活检病理 1=鳞 2=腺 3=腺鳞 4=小细胞未分化 5=大细胞 6=分化不良 7=腺瘤 8=类癌 9=囊性腺样上皮癌 10=粘液表皮样癌刷片 1=阴性 2=阳性 3=未作胸部CT检查 1=正常 2=异常 0=未作淋巴结增大 1=上纵隔 2=下纵隔 3=肺门胸液 0=无 1=少量 2=中量 3=大量胸壁受侵 1=有 0=无肋骨受侵 1=有 0=无脊柱受侵 1=有 0=无血管受侵 1=主A 2
