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1、消化性溃疡解剖生理概要一、胃的解剖（一）胃的位置和分区 上端称贲门，距离门齿约40cm，下端为幽门。贲门切迹-贲门皱襞，幽门环， 幽门前静脉。胃分为三个区域，上1/3为贲门胃底部U（upper）区；中1/3是胃体部M（middle）区，下1/3即幽门部L(lower)区。（二）胃的韧带胃膈、肝胃、脾胃、胃结肠、胃胰韧带。（三）胃的血管血供丰富，腹腔动脉。胃左动脉，胃右动脉。胃网膜左动脉，胃网膜右动脉，胃短动脉，胃后动脉。胃有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同名动脉伴行。（四）胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富。胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为以下四群：腹腔
2、淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液；幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液；幽门下淋巴结群，胃大弯右侧淋巴液；脾胰淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。（五）胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经包括交感神经与副交感神经。胃的交感神经为来自腹腔神经丛的节后纤维，和动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。交感神经与副交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支（Latarjet前神经）；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支（Latarjet后
3、神经）。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，发出的分支和胃动、静脉分支伴行，进入胃的前、后壁。最后的34终未支，在距幽门约57cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能，在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。（六）胃壁的结构 从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。肌层内斜、中环、外纵。贲门和幽门括约肌。粘膜下层为疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丛丰富。 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的2/3的胃腺为泌酸腺。胃腺由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和粘液等。主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；壁细胞分泌盐
4、酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子。贲门腺分布在贲门部，该部腺体与胃体部粘液细胞相似，主要分泌粘液。幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有G细胞分泌胃泌素、D细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞可分泌多肽类物质、组胺及五羟色胺（5一HT）等。二、胃的生理胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排人十二指肠为其主要的生理功能。此外，胃粘膜还有吸收某些物质的功能。（一）胃的运动食物在胃内的储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。胃的蠕动波起自胃体通向幽门，蠕动后食
5、糜进入十二指肠的量取决于蠕动的强度与幽门的开闭状况。每次胃的蠕动波大约将515ml食糜送入十二指肠。空胃腔的容量仅为50ml，但在容受性舒张状况下，可以承受1000ml而无胃内压增高。容受性舒张是迷走神经感觉纤维介导的主动过程。胃泌素能延迟胃的排空。(二）胃液分泌 胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约15002500m1，胃液的主要成分 为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞的分泌成分类似细胞外液，略呈碱性，其中钠是主要阳离子。胃液的酸度决定于上述两种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血液流速有关。胃液分泌分为基础分泌（或称消化间期分泌）和餐后分泌（即消化期分泌）。基础分泌
6、是指不受食物刺激时的自然胃液分泌，其量较小。餐后分泌可分为三个时相：迷走相（头相）：时间较短，仅占消化期泌酸量的2030。胃相：物理刺激（扩张）引起的迷走长反射和化学性刺激造成的胃壁内胆碱反射短通路。胃泌素介导的胃酸分泌占主要部分，当胃窦部的pH2.5时胃泌素释放受抑制，pH达到12时，胃泌素分泌完全停止。 胃窦细胞分泌的生长抑素也抑制胃泌素的释放。肠相：占消化期胃酸分泌量的 510。十二指肠和近端空肠产生肠促胃泌素，促进胃液分泌。进入小肠的酸性食糜能够刺激促胰液素、胆囊收缩素、抑胃肽等的分泌。小肠内的脂肪能抑制胃泌素的产生，使胃酸分泌减少。消化期胃酸分泌有着复杂而精确的调控机制，维持胃酸分泌
7、的相对稳定。基础酸分泌量(BAO)：上限值mmol/h 男6，女4。最大酸分泌量(MAO)：男40，女30。三、十二指肠的解剖和生理 十二指肠长约25m，呈C形，是小肠最 粗和最固定的部分。十二指肠分为四部分：球部：长约45m，属腹膜间位，是十二指肠溃疡好发部位。降部：腹膜外位，中下1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门810cm，距门齿约75m。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱襞。水平部：腹膜外位。升部。十二指肠的血供来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉。十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。概 述n 消化性溃
8、疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡n 类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)n 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层n 消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调n GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主n DU：侵袭（损害）因素增强为主n H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生保护因素n 黏液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 n 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子损害因素n 胃酸 胃蛋
9、白酶 幽门螺杆菌（H.Pylori）n NSAIDsn 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基一、H.pylori致PU发生的几种假说：1、 H.Pylori 胃泌素胃酸学说n H.Pylori 胃泌素胃酸n 根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少H.pylori的作用机制1粘附作用： H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂2蛋白酶作用： H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构3尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长4毒素作用： H.Pylo
10、ri具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应 H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应二、非甾体抗炎药1直接损伤胃黏膜2抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用三、胃酸和胃蛋白酶n PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变 DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：1壁细胞总数增多2壁细胞对刺激物的敏感性增强3胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染4迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素四、遗传因素1PU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40%2现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能
11、为HP感染的“家庭聚集”现象五、胃十二指肠运动异常1 DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤2 GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染六、应激与心理因素n 紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡七、其他危险因素n 吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力n 饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多n 病毒感染：型单纯疱疹病毒病 理n 部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角n 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃
12、疡n 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡n 直径大于2cm称巨大溃疡形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物演变与转归n 修复愈合，一般需48周n 溃疡发展损伤血管上消化道出血n 穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡n 幽门狭窄幽门梗阻n 恶变（1%以下）消化性溃疡的临床特点：n 慢性过程（数年至数十年）n 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性n 发作时上腹痛呈节律性一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：n 溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低n 局部肌张力的增高或痉
13、挛n 胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：n 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：n GU剑突下正中或偏左n DU上腹正中或偏右疼痛的节律性：n DU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）n GU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）二、其它症状n 伴随症状： 上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见n 并发症症状： 后壁慢性穿孔 急性穿孔 出血 幽门梗阻三、体征n 缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点四、特殊类型的消化性溃疡n 无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见n 老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃
14、疡常较大n 复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高n 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血n 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔实验室和其他检查 1.内镜检查和黏膜活检首选检查 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2） 病理区别良、恶性溃疡 送HP检测2.幽门螺杆菌（HP）检测：n 侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCRn 非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验3.胃液分析GU：胃酸分泌正常或低于正常n DU：部分DU胃酸分泌n 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大n 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时n BAO15mmol/hn MAO60mmol/hn BAO/MAO60%4.血清胃泌素测定n 血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n 胃泌素瘤时,
