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1、第1节 概述局部麻醉（Regional anesthesia）也称部位麻醉是指在病人神志清醒状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆，不产生任何组织损害。局部麻醉优点在于简便易行、安全性大、病人清醒、并发症少和对病人生理功能影响小。近年来，局部麻醉下配合采用靶控镇静技术的应用，使局部麻醉临床应用得以完善。成功地完成一项局部麻醉，要求麻醉医师掌握局部解剖结构及局麻药药理学知识，并能熟练进行各项局麻操作，另一方面，麻醉医师应加强与病人的沟通，在麻醉前给病人介绍此类麻醉的优缺点，选用的原因及操作步骤
2、，使病人有充分思想准备，从而能够更好配合。一、 局部麻醉分类常见的局部麻醉有表面麻醉（Topical anesthesia）、局部浸润麻醉（lnfiltration anesthesia）、区域阻滞（Field block）、神经传导阻滞（Nerve blockade）四类。后者又可分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及脊麻。静脉局部麻醉（Intravenous regional anesthesia）是局部麻醉另一种形式。整形科医生在吸脂术中应用肿胀麻醉（Tumuscent anesthesia）实际上也是一种局部麻醉技术。二、局部麻醉的特征与全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有其独特的优越性。首先，
3、局部麻醉对神志没有影响；其次，局部麻醉还可起到一定程度术后镇痛的作用；此外，局部麻醉还有操作简便、安全、并发症少，对病人生理功能影响小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快等优点。但是临床上，局部麻醉与全身麻醉往往相互补充，我们不能把这两种麻醉方式完全隔离开来，而应该视之为针对具体病人所采取的具有个性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅以基础麻醉或全麻；而局部麻醉也可作为全身麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量。三、术前用药及监测（一）术前用药局部麻醉前用药主要包括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆碱能药等。其
4、主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。常规镇静剂量的苯二氮卓类药物及巴比妥类药物并不能达到提高惊厥阈的效果，只有当其剂量足以使神志丧失时方能达到此目的，而此时会出现呼吸、循环抑制，并可能掩盖局麻药试验剂量反应及局麻药如布比卡因心脏毒性的早期症状。（二）监测局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉博氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时应引起麻醉医
5、师的高度警觉。同时也应该监测阻滞范围，尤其是行椎管内注射神经破坏性药物时。四、设备局部麻醉需要准备好穿刺用品及抢救用品。穿刺用品主要包括消毒液、敷料、穿刺针、注射器、局麻药液、神经刺激仪及连接穿刺针与注射器的无菌连接导管。若须连续阻滞，尚需准备专用穿刺针及其相配的留置导管。抢救用品包括简易呼吸器、面罩、吸引器、通气道、气管导管、咽喉镜及抢救药品。（一）穿刺针(见图411)：穿刺针长度与阻滞部位深度有关，穿刺针粗细则与穿刺时疼痛有关，为减轻穿刺时疼痛，尽量选用细的穿刺针，同时短斜面穿刺针较长斜面穿刺针损伤神经机率小。尚有一种绝缘鞘穿刺针在神经刺激仪定位时使用。图411（二）神经刺激仪1. 机理：
6、神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。2. 组成：包括电刺激器、穿刺针、电极及连接导线(见图412)图412（1） 电刺激器 电刺激器要求电压安全、电流稳定、性能可靠。理想的电刺激器采用直流电，输出电流在0.110.0mA间，能随意调节并能精确显示数值，频率为0.5-1Hz。（2） 两个电极，负极通常由鳄鱼夹连接穿刺针，使用前须消毒，正极可与心电图电极片连接，粘贴于肩或臀部。（3） 穿刺针最好选用带绝缘鞘穿刺针，以增强神经
7、定位准确性，一般穿刺针亦可应用。3. 定位方法：神经刺激仪用于神经定位时和常规神经阻滞一样须摆体位、定位、消毒铺巾，进针后接刺激器。开始以2mA电流以确定是否接近神经，2mA电流可使距离1cm运动神经去极化，然后调节穿刺针方向、深度及刺激器电流，直至以最小电流（0.5-1mA）产生最大肌颤抽反应，说明穿刺针已接近神经，此时停针，回吸无血和液体后注入2ml局麻药，若肌颤抽反应减弱或消失，即得到进一步证实。如果注药时伴有剧烈疼痛提示有可能神经内注射，此时应调整方向。4. 适用范围：神经刺激器可用于混合神经干定位，除可用于一般患者外，更适用于那些不能合作及反应迟钝的患者，但操作者仍须掌握局部解剖及操
8、作技巧，以确定穿刺部位及穿刺方向，只有在穿刺针接近神经时神经刺激仪才能帮助定位。五、局部麻醉并发症每一种局部麻醉方法因其解剖结构不同，而相应有特殊并发症，下面主要介绍使用穿刺针穿刺及注射局麻药而引起的具有共性的问题。（一）局部麻醉药的不良反应主要涉及局麻药过敏、组织及神经毒性、心脏及中枢神经系统毒性反应，关于其临床表现，预防和治疗详见第28章。（二）穿刺引起的并发症1. 神经损伤 在进行穿刺时可直接损伤神经，尤其伴异感时，slender（1979）及winchell（1985）报道经腋路臂丛阻滞时神经损伤发生率分别为2%和0.36%，而有异感时发生率更高。使用短斜面穿刺针及神经刺激仪定位可减少
9、神经损伤发生率。穿刺时还应避免神经内注射。2. 血肿形成 周围神经阻滞时偶可见血肿形成，血肿对局麻药扩散及穿刺定位均有影响，因而在穿刺操作前应询问出血史，采用尽可能细穿刺针，同时在靠近血管丰富部位操作时应细心。3. 感染 操作时无菌原则不严格或穿刺经过感染组织可将感染进一步扩散，因此有局部感染应视为局部麻醉禁忌症。第2节 表面麻醉将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。表面麻醉使用的局麻药，难以达到上皮下的痛觉感受器，仅能解除粘膜产生的不适，因此表面麻醉只能对刺激来源于上皮组织时才有效果。粘膜细胞的指状突起与邻近细胞交错形成功能性表面，
10、局麻药容易经粘膜吸收，皮肤细胞排列较密，外层角化，吸收缓慢而且吸收量少，故表面麻醉只能在粘膜上进行。但一种复合表面麻醉配方EMLA（Eutectic Mixture of Local Anesthetics）为5%利多卡因和5%丙胺卡因盐基混合剂，皮肤穿透力较强，可用于皮肤表面，可以减轻经皮肤静脉穿刺和置管的疼痛，也可用于植皮，但镇痛完善约需45-60min。一、表面麻醉药目前应用于表面麻醉的局麻药分两类：羟基化合物和胺类。临床上应用的羟基化合物类表面麻醉药是芳香族和酯类环族醇，为苯甲醇、苯酚、间苯二酚和薄荷醇等，制成洗剂、含嗽液、乳剂、软膏和铵剂，与其他药物伍用于皮肤病、口腔、肛管等治疗，与
11、本章表面麻醉用于手术、检查和治疗性操作镇痛的目的并不一致。本章讨论的胺类表面麻醉药，分为酯类和酰胺类。酯类中有可卡因、盐酸已卡因（Cyclaine）、哔哌卡因（Benzocaine）、对氨基苯甲酸酯（Butamben）和高水溶性的丁卡因（Tetracaine）。酰胺类包括地布卡因（Dibucaine）和利多卡因（Lidocaine）。另外尚有既不含酯亦不含酰胺的达克罗宁（Dyclonine）和盐酸丙码卡因（Pramoxine），达克罗宁为安全的可溶性表面麻醉药，刺激性很强，注射后引起组织坏死，只能作表面麻醉用。混合制剂TAC（Tetracaine, Adrenaline, Cocaine）可通
12、过划伤皮肤而发挥作用，由0.5%丁卡因，10%-11.8%可卡因，加入含1：200,000肾上腺素组成，在美国广泛用于儿童皮肤划伤须缝合时表面麻醉，成人最大使用安全剂量为3-4ml/Kg，儿童为0.05ml/Kg。TAC不能透过完整皮肤，但能迅速被粘膜所吸收而出现毒性反应。为避免毒性反应及成瘾性，研究不含可卡因的替代表面麻醉剂，发现丁卡因一苯肾上腺素的制剂与TAC一样可有效用于皮肤划伤。表面麻醉用的局麻药较多，但常见表面麻醉药主要有以下几种：表411 常见的表面麻醉药局麻药 浓 度 剂 型 使 用 部 位利多卡因 2%-4%2%2.5%-5%10%10% 溶 液凝 胶 软 膏栓 剂气雾剂 口咽
13、、鼻、气管及支气管尿道皮肤、粘膜、直肠直肠牙龈粘膜丁卡因 0.5%0.25%-1%0.25% 软 膏溶 液溶 液 鼻、气管、支气管眼EMLA 2.5% 乳 剂 皮肤TAC 0.5%丁卡因，11.8%可卡因及1:200,000肾上腺素 溶 液 皮肤二、操作方法（一）眼科手术角膜的末梢神经接近表面，结合膜囊可存局麻药1-2滴，为理想的给药途径。具体方法为病人平卧，滴入0.25%丁卡因2滴，令病人闭眼，每2分钟重复滴药一次，3-5次即可。麻醉作用持续30分钟，可重复应用。（二）鼻腔手术鼻腔感觉神经来自三叉神经的眼支，它分出鼻睫状神经支配鼻中隔前1/3；筛前神经到鼻侧壁；蝶腭神经节分出后鼻神经和鼻腭神
14、经到鼻腔后1/3的粘膜。筛前神经及鼻神经进入鼻腔后都位于粘膜之下，可被表面麻醉所阻滞。方法：用小块棉布先浸入1：1000肾上腺素中，挤干后再浸入2%-4%利多卡因或0.5%-1%丁卡因中，挤去多余局麻药，然后将棉片填贴于鼻甲与鼻中隔之间约3分钟。在上鼻甲前庭与鼻中隔之间再填贴第二块局麻药棉片，待10分钟后取出，即可行鼻息肉摘除，鼻甲及鼻中隔手术。（三）咽喉、气管及支气管表面麻醉声襞上方的喉部粘膜，喉后方粘膜及会厌下部的粘膜，最易诱发强烈的咳嗽反射。喉上神经侧支穿过甲状舌骨膜，先进入梨状隐窝外侧壁，最后分布于梨状隐窝前壁内侧粘膜上，故梨状隐窝处施用表面麻醉即可使喉反射迟钝。软腭、腭扁桃体及舌后部
15、易引起呕吐反射，此处可以使用喷雾表面麻醉，但应控制局麻药用量，还应告诫病人不要吞下局麻药，以免吸收后发生毒性反应。咽喉及声带处手术，施行喉上神经内侧支阻滞的方法是：用弯喉钳夹浸入局麻药的棉片，慢慢伸入喉侧壁，将棉片按入扁桃体后梨状隐窝的侧壁及前壁1分钟，恶心反射即可减轻，可行食管镜或胃镜检查。咽喉及气管内喷雾法是施行气管镜、支气管镜检查，或施行气管及支气管插管术的表面麻醉方法。先令病人张口，对咽部喷雾34下，23分钟后病人咽部出现麻木感，将病人舌体拉出，向咽喉部粘膜喷雾34下，间隔23分钟，重复23次。最后用喉镜显露声门，于病人吸气时对准声门喷雾，每次34下，间隔34分钟，重复23次，即可行气管镜检或插管。另一简单方法是在病人平卧头后仰时，在环状软骨与甲状软骨间的环甲膜作标记。用22G 3.5cm针垂直刺入环甲膜，注入2%利多卡因23ml或0.5%丁卡因24ml。穿刺及注射局麻药时嘱病人屏气、不咳嗽、吞咽或讲话，注射完毕鼓励病人咳嗽，使药液分布均匀。25分钟后，气管上部、咽及喉下部便出现局麻作用。（四）注意事项1.
