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1、第一章绪论法医临床学：是现代法医学的一门分支学科，以活体为主要研究对象。运用现代临床医学、法医学的理论和技术研究并解决与法律有关病理和生理状况的医学证据问题。任务（意义）（1） 为刑事侦查提供医学证据（2） 为正确处理民事纠纷提供科学证据（3） 为行政案件处理提供医学证据（4） 为人身保险理赔提供科学证据（5） 研究并制定法医临床学鉴定的有关法规和标准法医临床学司法鉴定特点结合临床诊疗资料对活体进行检查 1）医学文书审查（常规） 2）活体动态再现损伤变化过程，相对原始损伤是可变与 不稳定的，确定鉴定时机； 3）鉴定对像是活体，因主诉和功能障碍都可能有夸大和伪装，应尽可能采用无创的客观检查技术手
2、段进行检查 4）鉴定思路通常是逆向思维；诊断标准是确诊诊断。法医临床学鉴定的主要内容1.确定损伤存在与否2.损伤程度重伤：是指使人肢体残废、容貌毁损、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤。轻伤：是指不论在受伤当时或伤后其程度均不危及生命的损伤，可伴有一定程度的结构损伤或功能障碍。如四肢长骨骨折、伤及感觉神经、血管、肌腱影响功能等。轻微伤：是指损伤造成组织器官的轻微损害，经一般处理后恢复而不遗留功能障碍。如小面积软组织挫伤、躯干皮肤小的锐器创等。3.伤残程度及等级4.护理依赖程度（即生活自理能力）5.损伤类型与致伤物推定6.推断人身伤害性质及形成机制7.估算损
3、伤时间 8.损伤与疾病关系无因果关系：如外伤与肺癌，外伤与肝炎等。有因果关系：直接因果关系：如开放性骨折合并骨髓炎；股骨干骨折并发脂肪栓塞等。间接因果关系：诱因：如损伤与癔症；轻微外力引起高度近视患者视网膜脱离。辅因：外伤引起脑梗塞或脑出血等。9.生理状态鉴定10.活体皮肤瘢痕检验11.劳动能力丧失程度鉴定12.判定医疗终结与否鉴定时机医疗未终结或临床体征不稳定，鉴定时机未到进行鉴定，是造成多家鉴定结论不一致的原因之一。医疗终结、临床体征消失或稳定后进行鉴定。法医界遵循的潜规则是：原发性损伤在3月内进行鉴定，人体功能障碍、容貌毁损至少应在伤后3-6个月鉴定，神经功能障碍在伤后6-12个月进行鉴
4、定。13、诈伤（诈病）与造作伤（造作病）的鉴定14.医疗侵权损害司法鉴定15.人身损害赔偿相关鉴定16、虐待的法医学问题法医临床学的鉴定原则1.确诊（确证）原发性损伤的存在与否，是否有继发性病变。损伤病变新鲜与陈旧、或真伪鉴别2、全面完整收集与审查鉴定材料3.正确把握鉴定时机4.客观公正评估伤病关系/介入因素（参与度）5.准确掌握损伤程度/残疾等级鉴定的依据6.正确理解其标准条文的原义鉴定依据的原则1致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症全面完整收集与审查鉴定材料，是鉴定意见准确的基本前提2由损伤引起的后遗症（后遗功能障碍）为依据1) 分析功能障碍的损伤病理学基础；2）应用客观
5、检测方法；3）评估功能障碍程度，排除夸大及伪装；4）比照相关条款确定损伤程度。法医临床学鉴定程序1鉴定委托2案件受理3案件了解和鉴定材料审查法医临床学鉴定资料：包括验伤记录、病史记录（包括特殊检查）、经司法机关质证确认的证人证言、影像资料等。4法医临床学检验5现场勘验6鉴定文书制作7鉴定发放后的答疑及鉴定人出庭质证第2章 活体损伤总论损伤程度鉴定原则：1遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合鉴定。2对于以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤当时伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。3对于以容貌损害或者组织器官
6、功能障碍作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤的后果为主，损伤当时伤情为辅，综合鉴定。鉴定时机1以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定；以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的，在伤情稳定后进行鉴定。2以容貌损害或者组织器官功能障碍为主要鉴定依据的，在损伤90日后进行鉴定；在特殊情况下可以根据原发性损伤及其并发症出具鉴定意见，但须对有可能出现的后遗症加以说明，必要时应进行复检并予以补充鉴定。3疑难、复杂的损伤，在临床治疗终结或者伤情稳定后进行鉴定。伤病关系处理原则1损伤为主要作用的，既往伤/病为次要或者轻微作用的，应依据本标准相应条款进行鉴定。2损伤与既往伤/病共同作用的，即二者作用相当的，应依据本
7、标准相应条款适度降低损伤程度等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级，等级为轻伤一级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤。3既往伤/病为主要作用的，即损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系。牙折包括冠折、根折和根冠折，冠折须暴露髓腔。伤病关系1直接因果关系 是指作为原因的行为(如外伤、医疗行为)之后，没有介入其他原因界入或诉界入因素未起作用，该行为自身单一的作用引起损害后果的一种因果关系。 只有一个因果环节 通常直观、简单，相对容易确定 性质上，为必然的因果关系2间接因果关系 是指作为原因的行为之后，介入了其他的原因(可能隐匿或未被认识)（通常
8、介入医疗、伤前疾病、特殊体质等），是由其他原因直接引起了损害后果的发生；或者是由行为直接造成的损害后果，又造成其他损害后果的情况下，前行为与后结果之间形成的引起的或被引起的关系。 间接因果关系：出现某种原因与其他原因结合共同导致后果的发生，或某一原因发动一组相关联的事件，而这些事件引起最终的后果。 是一复杂因果链条 不具备直观、简单特点 性质上，为必然、或然、偶然因果关系损害参与度：即特定损害因素在损害后果中的原因力（或作用力）大小的量化表现形式。损害因素和参与因素共存，诸因素共同作用导致被侵害人机体组织正常结构破坏、功能障碍或者死亡，损害因素在其中所起作用的作用大小（或定量分割）。瘢痕组织的
9、定义 瘢痕组织是创伤愈合的一种结局各种因素造成皮肤的损伤达到一定程度时，损伤灶纤维增生，填补缺损组织，瘢痕形成；表皮细胞增生、移行，覆盖创面。 瘢痕形成是皮肤不完全再生的结果。单纯表皮层的损伤不会形成瘢痕，损伤累及真皮层以下时候，才会形成瘢痕。 瘢痕组织的转归 (1)软化： 多数瘢痕后期表现，个体差别，时间长短不一，总趋势是稳定、变薄和软化； 瘢痕组织充血消退，色泽变淡或呈淡褐色，外形渐趋平整，质地变软，基底日渐松动，痒痛感觉也随之减轻或消失。 (2)挛缩： 主要见于0烧伤、毒蛇咬伤、严重创伤所致的瘢痕，或是发生在关节部位的瘢痕增生，使正常组织变形的瘢痕；瘢痕收缩性大，邻近组织受牵拉可造成功能
10、障碍，也可影响到肌肉、血管、神经等组织的修复功能。 常见畸形：睑外翻、唇外翻、颏胸粘连，爪形手、足部瘢痕挛缩畸形等，宜行手术矫治。 (3) 恶变： 皮肤瘢痕在法医学中的意义 评价瘢痕组织对机体功能状况的影响（损伤程度、伤残等级） 瘢痕有时能提供有限的创口形态学信息，帮助推测致伤方式 瘢痕的形态学特征可以帮助推断损伤时间 瘢痕外伤 瘢痕创口形态 瘢痕组织对机体的影响： 1、容貌损伤 2、关节活动障碍 3、皮下组织粘连、功能障碍 4、瘢痕区域表皮较薄，易于再次损伤及并发感染 5、影响深部或邻近脏器的功能，腔道的变形、狭窄 创口及瘢痕鉴定注意事项（1） 创口长度明显超过鉴定标准下限时，测量一般不会有
11、问题，可以就创口长度直接作出鉴定；但对于刚达到鉴定标准下限的创口，则应注意剔除仅有表皮划伤、未达真皮层的“似创”长度，故不宜在创口缝合或刚拆线时测量，合理的鉴定时间是瘢痕完全形成时，建议在1个月后比较稳妥。 （2）创口或疤痕会因测量体位致其长度发生变化时，宜采用自然体位。 （3）创口形成瘢痕后往往会缩短，所以可以利用瘢痕长度来推断创口长度，反之不然；如果重新鉴定时疤痕只比原鉴定疤痕或者创口略短，而原鉴定疤痕或者创口照片足以作为反映出疤痕或者创口长度的鉴定客观依据时，不宜轻易改变原鉴定结论。 （4）注意甄别创口人为造作延长：看创口（或疤痕）走向是否连贯，看创缘是否整齐，看创口（或疤痕）缝合针数痕
12、迹，看疤痕愈合程度是否一致，看创面（或疤痕）弧度是否符合一次形成、看致伤工具着力边（刀刃、钝物棱边、棍棒等）长度，看原始门诊病历记载数据。 （5）跨部位或多部位创口、疤痕的鉴定第3章 劳动能力与伤残残疾：由于各种疾病、损伤、发育缺陷或者精神因素所造成人的机体、精神不同程度的永久性功能障碍，从而使患者不能正常生活、学习和工作的一种状态。护理依赖：躯体伤残或精神障碍者在治疗终结后，仍需他人帮助、护理才能维系正常日常生活。医疗过失：指医务人员因为疏忽大意没有预见或者虽然已经预见但轻信能够避免而导致的医疗损害。具体来说，医疗过失是指医师在实施具体的诊疗计划行为时没有履行医师应尽的注意义务。医疗事故：是
13、指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故适用于医疗事故处理条例。医疗终结：指经过必要的治疗后，伤者的机体或者器官功能已经恢复到最大可能程度，即按临床医学一般原则所确认的临床稳定状况。第4章 颅脑损伤开放性颅脑损伤；开放性颅脑损伤是指钝器、锐器或火器造成头皮、颅骨、硬脑膜破损，致使脑组织直接或间接与外界相通的颅脑损伤。头皮损伤鉴定的注意事项1头皮缺损是外伤造成帽状腱膜以外头皮全层缺损，须手术治疗或头皮永久性缺损；2头皮撕脱的面积是指损伤当时头皮撕脱的面积；3头皮挫伤、擦伤、头皮下血肿或帽状腱膜下血肿须肉
14、眼可以看到或影像学可以证实；4头皮严重挫裂伤并发感染、缺血坏死等造成头皮未能存活的，因治疗所需被修剪的残存组织都是损伤程度鉴定的依据；5头皮创口和头皮瘢痕要求是完全相同的，因此鉴定时应根据检验所见直接测量创口或瘢痕的长度，援引相应条款鉴定损伤程度即可。外伤性气颅的原因1开放性颅脑损伤或开放性颅骨骨折，外界气体与颅内相通；2颅底骨折伴脑脊液漏；3含气的颅骨发生骨折。脑受压的症状和体征：是指有意识障碍，头痛，呕吐等；瞳孔变化，对光反应迟钝或消失；单瘫或双侧瘫，腱反射亢进，病理征阳性或脑膜刺激征，四肢肌张力改变等；慢性硬脑膜下血肿：指头外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，常具有包
15、膜，从受伤到发病一般约13个月。好发于老年人；蛛网膜下腔出血：脑底或脑表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的一种临床综合征。急性或亚急性外伤性脑内血肿多系脑外伤时撕破的脑内血管出血所致，血肿区常伴脑组织挫裂伤。高血压动脉粥样硬化出血是自发性脑内血肿的最常见原因，最常见于基底神经节及内囊；其次为大脑白质，15%发生于脑干，多为单发，边界光滑，不伴有脑挫裂伤；外伤性脑内出血与高血压脑出血的影像学特点：1外伤性脑内血肿多伴有脑挫裂伤，且发生部位多与脑挫裂伤多发部位一致，常见于额颞叶，位于受力点或对冲点脑表面，或中间性脑挫裂伤的好发部位，多与脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血同时存在，血肿周围可有卫星形小出血灶或血肿周围蓬松；2高血压脑出血最常见于基底节区和丘脑区，血肿多为单发，边界光滑，不伴有脑挫裂伤，出血量较大，常破入脑室。外伤性脑梗死概念：头部或颈部外伤引起脑血管堵塞或闭塞所致的脑组织缺
