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1、骨科病历书写要点发表者：李溪 (访问人次：3087) 神经系统检查 一 感觉检查 感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。 （一 ）浅感觉：（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重”。（2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1，2，3，”数字表示。 （3）温度觉：分别 用盛冷（510），热（4045）水的试管轻触皮肤，询问病人感受（冷或热）。 （二） 深
2、感觉 (1)关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。或让病人闭目，然后将其肢体放在某位置上，询问能否明确说明肢体所处的位置。(2) 震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出处，嘱回答有无震动感。 （三） 复合感觉 包括皮肤定位觉，两点分辨觉，实体辨别觉及体表图形觉，是大脑综合，分析，判断的结果，故也称皮质感觉。在骨科检查中偶可应用。二 运动系统检查 （一）肌容积 观察肌肉有无萎缩及肥大，测量肢体周径，判断肌肉营养状况。 （二） 肌张力 肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比
3、。(1) 肌张力减低：见于“牵张反射弧”中断时，如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。上运动神经元性瘫痪的休克期。小脑病变。某些锥体外系病变，如舞蹈症等。(2) 肌张力增高：痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直四肢呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日新月异臂紧贴胸前，下肢强直性伸直。 （三） 肌力 先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上
4、、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。轻微肌力减退检查方法：双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力量稍轻。双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。两臂前伸，患臂逐渐下垂（Barre试验）。仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋；或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂（Magazini试验）。肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动；“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一
5、能抵抗部份外界阻力；“5级”一正常肌力。 全身各肌肉神经分配.胸锁乳突肌：颈2.3副神经颈丛肌支.背阔肌：颈8-腰1脊神经后支.腹直肌：胸5胸12肋间神经. 斜方肌：颈1-4副神经外侧支 .菱形肌： 颈1-5肩胛脊神经.前锯肌： 颈5.6.7胸长神经.胸大肌：颈5胸1胸前内侧皮神经.冈上肌：颈5肩胛上神经.冈下肌：颈5.6腋神经.背阔肌：颈6.7.8胸背神经.三角肌：颈5.6腋神经.肱二头肌：颈5.6肌皮神经.肱三头肌：颈7.8桡神经.肱桡肌 ： 颈5.6桡神经.肱桡肌： 颈5.6桡神经.桡（尺）侧腕伸肌：颈5.6桡神经.旋后肌：颈5.6桡神经.指伸总肌：颈5.6桡神经.拇外展肌：颈5.6桡神
6、经.旋前圆肌:颈6.7正中神经.桡侧腕屈肌：颈6.7.8正中神经.拇收肌：颈8胸1尺神经.尺侧腕屈肌：颈8胸1尺神经.蚓状肌：颈8胸1一二和三四蚓状肌分别为正中和尺神经神经支配.骨间肌：颈8胸1尺神经.髂腰肌：胸12腰4股神经.缝匠肌：腰13股神经.股四头肌：腰24股神经.股内收肌：腰24闭孔神经.股外旋肌：腰4骶3坐骨神经.股后肌：腰4骶2坐骨神经.臀中肌：腰4骶1臀上神经.臀大肌：腰4骶1臀下神经.胫前肌：腰4骶1腓深神经.趾长伸肌：腰4骶1腓深神经.腓骨下肌：腰4骶1腓浅神经.趾屈肌：腰5骶2胫神经，腰5骶1足底内侧神经.胫后肌：腰5骶2胫神经.小腿三头肌：腰4骶2胫神经 （四）共济运动
7、检查共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。共济运动检查通常沿用以下方法：指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快；跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。平衡检查常用Romberg试验：并足站立，两臂前伸，观察有无晃动和站立不稳。(1) 小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。(2) 感觉性共济失调：
8、深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行走时举足过高，踏地过重，呈现“跨阈步态”。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周围神经病变。 三 反射检查 反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射弧完成。反射由感受器、传入神经（感觉神经）反射中枢（脑和脊髓）传出神经（运动神经）和效应器（肌肉，腺体等）组成，并受大脑皮质的易化和抑制性控制，使反射活动维持一定的速度、强度（幅度）和持续时间。临床常用的是简单的肌肉收缩反射。反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适当位置。叩诊锤叩击力量
9、要均匀适当。检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。 （一）浅反射为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。检查方法1腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。2提睾反射（生殖股神经，腰1，2）：以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。3. 肛门反射 （肛尾神经）：轻划或刺激肛门附近皮肤，外括约肌收缩。4.正跖反射（足底反射）：（坐骨神经）轻划足底外侧，足趾和足向跖面屈曲。临床意义 (1) 减退、消失：见于反射弧中断时。但腹壁，
10、足底反射和提睾反射减退或消失，亦可见于锥体束损害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮质通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生儿等，腹壁反射也常消失。（2）腹壁反射减弱还可见于老年人、皮下脂肪过厚及腹壁松弛等。（3）提睾反射正常人亦可不对称。（4） 肛门反射减弱或消失说明双侧椎体束或马尾神经均有损害，因为肛门外括约肌受双会阴神经支配，单侧椎体束或马尾神经损害时，肛门反射仍然存在。 (2) 亢进：震颤麻痹综合征或其它锥体外系疾病时，偶见浅反射尤其腹壁反射中度亢进，系损伤中脑抑制浅反射的中枢所致。精神紧张和神经官能症时，腹壁反射也可有不同程度的亢进。（二）深反射 腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反
11、射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。检查方法1肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇 指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。2.肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀 突上方三头肌腱，引起前臂伸展。3.桡骨膜反射（颈58、正中神经、桡神经和肌皮神经）：肘微屈、前臂旋后， 轻叩桡骨外下1/3，引起前臂屈曲腕指背屈。4.膝腱反射（腰24股神经）：膝略屈，叩击膝腱引起膝关节伸展。5跟腱反射（骶1-2，胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手
12、，使之持续紧张，则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩，称阵挛，主要见于上运动神经元性瘫痪，在椎体束损害时出现。踝阵挛：仰卧、托腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。髌阵挛：仰卧，下肢伸直，以拇、食指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松手，引起髌骨节律性上下运动不止。腱反射的活跃程度以“+”号表示，正常为（+），减低为（+），消失为（0），活跃为（+），亢进或出现阵挛为（+）。临床意义(1) 减退、消失提示反射弧受损或中断，亦见于神经肌肉接头或肌肉本身疾病，如重症肌无力，周期性麻痹等。麻醉、昏迷、熟睡、脊髓休克期、颅压增高，尤其后颅窝肿瘤，深反射也降低或消失。(2)
13、 亢进多见于锥体束病变，昏迷或麻醉早期也可出现，系对脊髓反射弧的抑制解除所致；亦见于手足搐搦、破伤风等肌肉兴奋性增高时。癔病或其它神经官能症深反射也常亢进。正常人深反射也可亢进，老年人跟腱反射可消失，故反射的不对称比增强或或消失更有意义。（三）逆转反射 逆转反射又称倒错反射，是指某肌腱反射消失而其拮抗肌或邻近肌腱反射出现或亢进的特殊现象。 检查方法 1肱二头肌腱逆转反射（颈5-6）：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇 指，引起肱三头肌腱反射-伸肘。2.肱三头肌腱逆转反射（颈6-7，）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀 突上方三头肌腱，引起出现肱二头肌腱反射-屈肘。3.桡骨膜逆转反射（颈58）：
14、肘微屈、前臂旋后， 轻叩桡骨外下1/3，引起 屈腕动作。4.膝腱逆转反射（腰24）：膝略屈，叩击膝腱引起膝关节屈曲。5跟腱逆转反射（骶1-2）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足背曲。【临床意义】 逆转反射是因刺激部位的深感觉传导在脊髓前角细胞发生扩散作用而引起的拮抗肌反射性收缩；引起该反射的脊髓病变部位和正常部位是密切邻临近的，特别对于颈膨大和腰膨大的病变定位有重要意义；如合并椎体束损害则该反射更加明显。（四）病理反射当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。严重时对各种刺激均可加以引出，甚至出现所谓的“自发性”病理反射。【
15、病理反射检查法】1Babinski征：用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应。此征也可用下列方法出:Oppenheim征：以拇、食指沿胫骨自上向下划.Chaddock征：由后向前划足背外侧缘。Gordon征：用力挤压腓肠肌。2Hoffmann征：为上肢的病理反射。检查时左手握病人手腕，右手食、中指夹住病人中指，将腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速轻弹其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。此征可见于10-20%的正常人，故一侧阳性者始有意义。3. Rossolimo征 快速叩击足跖的跖面引起足趾跖屈为阳性。 【临床意义】 （1） 病理反射出现表示皮质运动区或椎体束的病损。 （
