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1、产科失血性休克产后出血是产科常见的严重并发症之一，具有起病急，进展快，出血量大的特点，可迅速出现失血性休克，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退（席汉综合征Sheehan syndrome）后遗症，故应特别重视做好防治工作。产科失血性休克病情危急严重，休克往往是由于快速、大量的失血又得不到及时补充的情况下导致的，休克的发生不仅取决于失血量，还取决于失血速度。休克可导致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而导致细胞损坏，体液和蛋白丢失，低血容量加重，发生代谢和功能障碍，进一步导致多器官功能下降或衰竭。产后出血病因1、宫缩乏力 胎儿娩出后，胎盘自宫壁剥离
2、及排出，母体宫壁血窦开放致出血。在正常情况下由于产后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血，与此同时血窦关闭，出血停止。同时由于孕产妇的血液呈高凝状态，粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓，纤维蛋白沉积在血小板栓上，形成更大的血凝块，有效地堵塞子宫血管，使肌纤维收缩后放松时也不再出血。若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张，分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂
3、；异常头先露或其他阻塞性难产，致使产程过长，产妇衰竭；产妇子宫肌纤维发育不良；子宫过度膨胀，如双胎、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；产妇贫血、妊高征或妊娠合并子宫肌瘤等，均可影响宫缩。2、软产道裂伤 为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿、阴道旁间隙，甚至深达盆壁，阴道深部近穹窿处严重撕裂，其血肿可向上扩展至阔韧带内。分娩过程中，宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免
4、，通常裂伤浅且无明显出血，不作宫颈裂伤诊断。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时，严重时可向下累及阴道穹窿，上延可达子宫下段而致大量出血。3.胎盘因素胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致。胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，妨碍事宫缩而出血，这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时。膀胱过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多。胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称为胎盘粘连。部分粘连易引起
5、出血。多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎。子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致，子宫内膜炎可引起胎盘粘连。胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，临床上较少见。根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。胎盘残留较多见，可因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留粘附于宫壁上，影响宫缩而出血，胎盘残留可包括胎膜部分残留。4.凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因。如血液病（血小板减少症，白血症，凝血因子地、减少，再生障碍性贫血等）多在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影响凝血或
6、致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍、产后流血血不凝，不易止血。产科出血大多数往往来势凶猛,短时间内大量失血而导致出血性休克。抢救失血性休克关键就是止血、恢复血容量以及快速去除病因。211止血是治疗产科失血性休克的关键。应根据不同性质的出血采取相应的止血措施控制出血,治疗原发疾病。212 保持呼吸道通畅及有效通气量是抢救体克的首要原则。体克时肺循环处于低灌注状,氧和二氧化碳弥散都受到影响,严重缺氧时,可引起低氧血症,低氧血症又能加重体克,导致恶性循环。因此,必须保证充足供氧,鼻导管插入深度应适中,通常取鼻翼至耳垂间的长度,氧的流量应保持56 L /min,必要时采用人工通气以保证有效通气。213确
7、保输液通道,是产科失血性休克患者救治成功的关键急性大出血休克时,末梢血管处于痉挛状态,依靠静脉穿刺输液常遇到困难,以往常采用内踝静脉切开,其输液滴速也常不理想。近年来,多采用套管针,选颈内静脉穿刺,成功后保留硅胶管针套,衔接好输液管进行输液,可直接经上腔静脉入心脏,保证液体迅速灌注,更便于插管测中心静脉压,增加抢救成功率。214补充血容量纠正休克休克均伴绝对或相对血容量不足,扩充血容量是维持正常血流、保证微循环灌注和组织灌注的物质基础,是抗休克的基本措施。输入液体的选择原则上为缺什么补什么,产科失血性休克应及时补充新鲜全血。如在短时间丧失大量血液,可使患者的凝血因子及血小板大量耗损,如不注意这
8、一变化,依然输入大量库存血液或大量液体,凝血因子及血小板将被进一步稀释,一旦低于有效浓度,将出现医源性血凝障碍而加重出血。因此,需大量输血时,至少按31补充新鲜血。产科失血性休克患者出血量大于血容量的25% 时,功能性细胞外液可减少20% 30% ,因此单靠输血无法解决,必须同时补充电解质溶液。近年来推荐用平衡液,如林格乳酸钠溶液,但它有血液稀释作用和在血管内的不稳定性,大量补液可稀释血浆蛋白导致血浆胶体渗透压的减低会导致组织水肿,故加强治疗过程中的综合监测十分重要 8 。215D IC防治严重产科性出血患者大量补液时常导致凝血功能障碍而加重出血,故当产科出血患者血小板计数 2,部分凝血酶激活
9、时间大于参考值的1倍,应输新鲜冰冻血浆。为减少D IC发生,补充血液时,输注新鲜冰冻血浆应与浓缩红细胞的比例为11,每单位新鲜冰冻血浆可将之前凝血因子活力恢复大约10% ,并升高纤维蛋白原400mg/L。如大量的出血伴随血浆纤维蛋白原 1g/L,应考虑输注浓缩纤维蛋白素原或冷沉淀,纤维蛋白素原的初次剂量为34g或冷沉淀的初次剂量为50mg/kg(70kg体重的成人使用1520U 冷沉淀) ,随后可以根据纤维蛋白素原的实验室检查水平重复使用 9 。人重组活化因子a,其最初用于治疗遗传性血友病,但近期对严重产科性出血患者的治疗已有报道 10 216纠正酸中毒代谢性酸中毒常伴休克而产生。酸中毒能抑制
10、心脏收缩力,降低心排血量,并能诱发D IC。因此,在抗休克同时必须注意纠酸。首次可给碳酸氢钠100200mL, 24h后再酌情补充。有条件者上述方法监测,按失衡情况给药。217防治心力衰竭休克发生后,心肌缺氧、能量合成障碍,加上酸中毒的影响,可致心肌收缩无力,心搏量减少,甚至发生心力衰竭。因此,治疗过程中应严格监测脉博及注意两肺底有无湿性口罗音。有条件者应作中心静脉压监测。如脉率达140 /min以上,或两肺底部发现有湿性罗音,或中心静脉压升高达12 cm H2O以上者可给予快速洋地黄制剂。一般常用西地兰014mg加入25%葡萄糖液20mL 中,缓慢静脉注射46h后,尚可酌情再给012mg西地
11、兰,以防治心力衰竭。218预防肾功衰竭当血容量补充已足,血压恢复正常,但每小时尿量仍少于17mL 时,应适时给予20%甘露醇250mL,于30min内滴入,以改善肾脏皮质的血流量,产生利尿作用,预防肾功衰竭。一、产科失血性休克救治流程(REACT) 产后出血致失血性休克抢救成功的关键：多观察、早发现、早行动，恢复血管内容量是关键！（见图1）TCAER预防性应用抗生素/纠正贫血 血血血血各级值班医生到位/胎盘分娩出后2小时阴道出血200ml，并仍继续出血积极转诊/转诊前评估生命体征每10分钟评估1次针对病因止血血压（BP）/脉搏（P）/体温（T）/脉压差/出血量评估/尿量/血、尿常规/BT/CT
12、/血型平卧，下肢略高位/吸氧/开放12条静脉补晶体液失血I级失血II级失血III级IV级平卧，头低脚高位/吸氧/保暖/开放2条静脉/补晶体/胶体/输血BT/P/T/脉压差/出血量/尿量/中心静脉压血/尿常规/电解质/凝血功能/动脉血气分析针对病因止血/防止休克继续加重启动危重症抢救小组预防性应用抗生素/纠正贫血平卧，头低脚高位/吸氧/保暖/开放3条静脉/补晶体/胶体/输血/血小板/凝血酶原复合物/纤维蛋白原/纠正凝血异常BT/P/T/脉压差/出血量/尿量/中心静脉压血/尿常规/电解质/凝血功能/动脉血气分析/血乳酸/血乳酸清除率针对病因止血/防止休克继续加重/必要时行子宫切除术启动危重症抢救小
13、组肠胃道应激/血管活性药物/抗生素/转ICU/预防多脏器功能障碍图1 产科失血性休克复苏(Resuscitation)；评估(Evaluation)；止血(Arrest hemorrage)；人员组织(Consult)；治疗并发症(Treat complication)2、 失血性休克的分级（见表1） 表1 失血的分级分级SI失血量（mL）心率（次/分）血压呼吸频率（次/分）尿量（mL/h）神经系统症状I（代偿性）0.51500700 20%100正常142030轻度焦虑II（轻度）110001500 2030%100下降20302030焦虑，易激动III（中度）11.515002000 30
14、50%120显著下降3040520萎靡IV（重度）1.5225003500 5070%140极度下降40无尿昏睡休克指数（SI）=脉搏率/收缩压 正常=0.5 SI=1.0，失血量占血容量的2030%，10001500ml；不论患者血压是否正常，应迅速建立静脉通路扩充血容量，动态观察心率和血压。 SI=1.52.0，失血量占血容量的3050%，15002000ml； SI等于1.5时失血量则达到2000ml左右； 若SI为2.0以上时失血量则已达到3000ml以上。（一）失血I级判断指标 失血量500-700ml，失血量30ml/h，轻度焦虑 1.复苏 (Resuscitation): 气道 呼吸 循环(ABC): 取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；吸氧；迅速开放2条静脉通道，补充血容量，输入晶体液如乳酸盐林格氏液及生理盐水1000-2000ml，如果出血停止，血压稳定，一般情况好，无需其他治疗；注意保暖。 2.评估 (Evaluation) 血压及脉搏每10分钟评估一次，体温、脉压差、尿量并记录出血量。监测
