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1、三基理论-消化篇,提纲,Contents 1,Contents 2,一、消化道出血,1.消化道出血的分类：,上消化道出血概念,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后上段空肠以及胆胰疾病所致的出血，为常见急症之一。,上消化道出血主要表现,上消化道大出血一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%，临床上呕血、黑便，常伴有血容量减少，导致急性周围循环衰竭，可危及生命。,消化道出血病人抢救及护理,消化道出血量的评估,上消化道出血病因,消化性溃疡 胃、食管静脉曲张 肿瘤 胃粘膜受损 上胃肠道邻近器官或组织的疾病：胆道出血（胆囊结石肿瘤、胆道蛔虫症、胆
2、道受压梗阻及肿瘤、胰腺癌、急性胰腺炎脓肿破溃入十二指肠。） 全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病等 血管畸形 应激性溃疡：感染、创伤、休克、手术、精神刺激,消化道出血治疗原则,消化道大出血的治疗原则,治疗原则,消化道出血病人抢救及护理,第1步,第2步,第 3步,第4步,第 5步,侧卧位或平卧位头偏向一侧通知医师,评估呕血或黑便量,床边备抢救车、吸氧盘、吸痰盘,建立2-3条静脉通路,配血型，备血，输液，输血,消化道大出血的 抢救流程,消化道出血病人抢救及护理,第6步,第7步,第 8步,第9步,第 10步,吸氧,测生命体征、观察神志、出血情况,保暖、安慰患者,嘱患者禁食、禁饮,清理病人污物、记录
3、、交班,消化道大出血的 抢救流程（续）,消化道出血病人护理要点,护理要点 1休息与体位 2配合抢救治疗 3心理护理 4饮食护理：出血活动期的饮食出血愈合期的饮食出血后恢复期的饮食 5积极补充血容量 6密切观察病情变化:生命体征；神志；尿量；呕血；黑便； 7配合医生有效止血：药物止血冰盐水洗胃胃内给药气囊压迫止血内镜下止血 8做好健康教育：疾病知识、饮食、休息、情绪。,如何判断出血是否停止？,患者在一次出血后，如每日均排大便，一般1-3日后便色可恢复正常。反复测量脉搏与血压，基本恢复正常。,判断继续出血或再出血的指征,反复呕血，或胃管抽吸液继续为血性，或呕血转为鲜红色。黑便持续存在，或次数增多，
4、质更稀薄，甚至转为暗红色，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大、门静脉高压的病人，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。,急性胰腺炎概念及分类,急性胰腺炎是胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。,分类,急性出血坏死型胰腺炎,急性水肿型胰腺炎,急性胰腺炎病因,1、梗阻因素 由于胆道蛔虫、乏特壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等导致胆汁反流。 2、酒精因素 长期饮酒者容易发生胰腺炎
5、，在此基础上，当某次大量饮酒和暴食的情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。 3.高脂蛋白血症 4.血管因素 胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性胰腺炎； 5.外伤 6.感染因素,急性胰腺炎临床表现,部位多在中上腹，显钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，可阵发性加剧，一般胃肠解痉药不能缓解，进食后加剧。,吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛、腹胀不减轻。,中度以上发热，持续3-5天.,腹痛,发热,恶心、呕吐及腹胀,重症胰腺炎常见，患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等。,低血压或休克,低血钾、低血钙、代谢性碱中毒。,水、电
6、解质、酸碱平衡及代谢紊乱,实验室检查及其他检查,1、白细胞计数：多数增高 2、淀粉酶测定：血清淀粉酶一般在发病后6-12小时开始升高，48小时后开始下降，持续3-5天，血清淀粉酶超过正常值（30-110U/L)3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，在发病后12-24小时开始升高，下降缓慢，持续1-2周，尿淀粉酶正常值（32-640U/L） 3、血清脂肪酶测定：血清脂肪酶在发病24-72小时开始升高，持续7-10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。 4、其他检查：腹部彩超、CT、MRI。,急性胰腺炎护理,解痉止痛剂的使用指导病人减轻腹痛的方法减轻病人的紧张和恐惧,出血坏死型胰腺炎的护理要
7、点,减少胰腺外分泌的措施,1、禁食及胃肠减压 2、抗胆碱药，阿托品、654-2 3、质子泵抑制剂 4、生长抑素、降钙素,肝硬化,1.肝硬化概念 肝硬化是多种病因引起的一种慢性、进行性、弥漫性肝脏疾病，在多种致病因素持续或反复作用下，肝脏细胞呈现弥漫性变性、坏死、凋亡，同时残存肝细胞再生，诱发肝脏广泛的纤维结缔组织增生、正常肝小叶结构破坏、假小叶形成，纤维间隔包绕再生的肝细胞，而使肝脏形成大、小结节。,肝硬化病因,一、病毒性肝炎（乙、丙、丁肝炎） 二、酒精中毒 三、胆汁淤积（肝内、肝外） 四、工业毒物或药物 五、代谢障碍 六、免疫紊乱 七、循环障碍 八、营养障碍 九、原因不明（隐原性）,肝硬化发
8、病机制,一、肝细胞变形坏死，肝小叶纤维支架塌陷 二、形成不规则结节状肝细胞（再生结节） 三、大量纤维结缔组织增生，形成假小叶 四、肝内血循环紊乱，导致门脉高压,肝硬化临床表现,临床表现 1代偿期肝硬化：乏力、食欲减退、右上腹隐痛、腹胀、厌食等非特异性症状，经休息或适当治疗后缓解。 2失代偿期肝硬化：肝功能减退所致水肿、腹水、出血、黄疸等门静脉高压引起侧支循环形成、脾大、腹水。 体征：肝性面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹水。,肝硬化腹水,形成机制： 门静脉压力增高（200mmH2O） 低白蛋白症（13L） 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效循环血容量不足,1取半卧位休息，减小活动； 2给予足
9、量蛋白质、富含维生素饮食和限制钠、水摄 入； 3观察精神状况、生命体征、出入量、腹围、体重；,肝硬化腹水护理,要点,4遵医嘱执行利尿治疗以每天体重不超过0.5kg为宜， 防止病人自行停药而引起腹水反跳，应用利尿剂期 间，注 意防止电解质紊乱； 5做好输注血制品的护理； 6做好特殊治疗的护理：腹腔穿刺大量放腹水、放腹 水加输注白蛋白、腹水浓缩回输。,要点,2.肝腹水的护理要点,肝硬化并发症,消化道大出血 肝性脑病 感染-自发性腹膜炎 肝肾综合征 原发性肝癌,肝性脑病,概念：肝性脑病是指严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的临床综合征。 临床表现： 肝性脑病的临床过程分为四期,昏
10、睡，可唤醒，有扑翼样震颤，健反射亢进，肌张力增高,嗜睡、行为异常（如衣冠不整 或随地大小便）、言语不清等，健反射亢 进，肌张力增高,焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠颠 倒、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤,一期（前驱期）,二期（昏迷前期）,三期(昏睡期）,四期（昏迷期）,昏迷，不能唤醒,肝性脑病诱发因素,高蛋白饮食、上消化道出血、快速利尿、大量放腹水、感染，其他如大量输液、便秘、镇静催眠药、低血糖、麻醉和手术等。,减少肝性脑病患者肠内毒物生成与吸收措施,1、饮食：开始数天内禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主，供给足量的维生素。神志清楚后可逐渐增加蛋白质。 2、灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠
11、，或口服硫酸镁等导泻，以清除肠内积食、积血和其他含氮物。 3、抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑。,溃疡性结肠炎,亦称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的慢性直肠和结肠炎性疾病。病变主要位于结肠的粘膜与粘膜下层。,溃疡性结肠炎主要症状,1、腹泻：轻者大便2-4次/天，重者每天可达10次以上，大量脓血，甚至呈血水样粪便； 2、粘液性脓血便：活动期重要表现； 3、腹痛：轻者后缓解期患者无腹痛或仅有腹部不适；活动期有轻度或中度腹痛，为左下腹或下腹可波及全腹。有疼痛-便意-便后缓解的规律。 4、发热：中、重型活动期病人有低热或中度发热，高热多提示有并发症或急性暴发型。,溃疡性结肠炎病因,感染因素
12、遗传因素 精神因素 免疫因素,溃疡性结肠炎临床特点及并发症,临床特点：慢性过程、周期性发作和节律性上腹痛的特点。 并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。,溃疡性结肠炎治疗要点,1、氨基水杨酸制剂：SASP 2、糖皮质激素：地塞米松、泼尼松 3、免疫抑制剂：硫唑嘌呤 4、手术治疗：并发症,消化科专科技术-三腔二囊管,三腔二囊管护理要点 1气囊充气后应随时观察病情和止血效果。定期抽吸胃腔内的引流液，详细观察和记录引流液的颜色、量和性状，判断出血是否停止。 2胃囊、食管囊定时放气，防止黏膜组织坏死，初次压迫可维持6-12小时，以后每4-6小时放气一次。放气前松开牵引，嘱病人口服液体石蜡20ml，放气次
13、序为“先食管囊后胃囊”，放气20-30分钟。此时应严密观察有无出血现象，然后充气（先胃囊，后食管囊）。 3双气囊三腔管一般留置时间为24-72小时。 4密切观察牵引装置，防止因胃囊充气不足或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并发症，一旦发生，即放松牵引物并抽出食管囊内气体，拔出管道。 5定时做好鼻腔、口腔清洁护理，垫油纱布于鼻腔口管子压迫处，防止压疮发生。 6拔管护理：出血停止24小时后，在气囊放气情况下继续置管观察24小时，如未出血，即可拔管；拔管前口服液体石蜡20-30ml,10-15小时后缓慢地拔管；拔管后清洁口腔。,消化科新技术ERCP+ECT术,1.概念：ERCP+ECT术是经十二指肠镜
14、直视下通过十二指肠壶腹部乳头开口处插管，做胰胆管造影，加十二指肠乳头肌切开取石术。 2.ERCP的禁忌症：严重心功能不全，急性心梗、哮喘发作，不能合作者；急性胰腺炎；发生在十二指肠乳头以上的消化道狭窄；颈椎畸形；急性咽喉炎；胰腺假性囊肿。 3.ERCP的术后并发症：出血；即时出血、迟发性出血穿孔；剧烈腹痛、面色苍白、大汗淋漓急性胰腺炎化脓性胆管炎；高热、血象高,鼻胆管引流术,镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasalbiliary drainage，ENBD)是一种较为简单的经内镜胆管外引流的方法，它是将一根细长的塑料引流管通过内镜从十二指肠乳头插入，一端置于胆管中，另一端经鼻腔引出体
15、外。ENBD简便安全，是临床常用的胆管引流措施。,消化科新技术-ESD,内镜黏膜下剥离术(ESD)是治疗早期黏膜及黏膜下病变的一项微创新技术，其优点是安全有效、创伤小、恢复快、费用低、并发症和复发率低，,消化科常见内镜检查,内镜分类,消化科常见的内镜检查,目前消化科开展的内镜检查有： 电子胃镜（超细胃镜、无痛胃镜）；超声胃镜；十二指肠镜；胶囊内镜；大肠镜；,消化性溃疡使用药物及注意事项,1.降低胃酸的药物： 1H2受体拮抗剂：西咪替丁雷尼替丁； 2质子泵抑制剂：洛赛克、奥美拉唑、潘托拉唑； 3碱性抗酸药：氢氧化铝； 2.粘膜保护剂：枸橼酸铋剂；硫糖铝；铝碳酸镁片； 3.根除幽门螺杆菌药物:三联剂； 4.促进胃动力药物：吗叮啉、莫沙必利,Thank You!,
