癌症诊疗品质认证医院检讨会

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1、102年度 癌症診療品質認證 醫院檢討會,主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：102 年 11 月01 日,大綱,認證作業程序檢討 認證基準檢討 綜合討論,2,認證作業程序檢討,3,申請程序,102年3月1日至102年3月31日下午五點前，填妥癌症診療品質認證申請表一份及癌症診療品質認證醫院自評書一式三份（其中二份請勿裝訂）及電子檔一份，寄達健康署所委託之機構，以完成報名之申請。 請於前述期限內至癌症診療品質認證網路申報系統（網址：https:/pfp.bhp.doh.gov.tw）完成自評書線上填寫作業，如有相關資料或證明文件未及備齊，應於4月8日

2、前完成補件。,4,不通過,5,實地認證程序,6,102年認證醫院 意見調查結果,7,問卷發放情形,發放期間：102年5月至10月止。 發放19份問卷，回收18份，回收率=94.74% 填表人 認證負責承辦人：7家，佔回收總數之38.89% 單位部門主管： 8家，佔回收總數之44.44% （單位部門主管為：癌症中心 、癌委會執行秘書等） 院長或副院長：3家，佔回收總數之16.67%,8,討論-1,自評書內容 現行認證自評書是使用醫院於健康署癌症醫療品質提升計畫所填寫之年度報告，透過管考系統整合後匯出，再由醫院檢視修訂而成。 自評書意見回覆 目前係認證前2週寄交醫院，準備時間是否充裕？,9,10,

3、認證自評書自我評核機制,11,認證自評書自我評核機制（續）,認證自評書自我評核機制（續）,12,13,認證自評書自我評核機制（續）,討論-2,認證流程 簡報內容只針對審查意見回覆？ 時間安排 是否適當?,14,委員審查意見回饋機制,15,實地認證時間與委員安排,16,17,實地認證時間與委員安排（續）,認證後委員建議回饋機制,18,認證基準檢討,19,認證基準評量項目,20,認證等級評定,21,認證等級評定(續),認證總評分結果分為通過、有條件通過及不通過。 各章任一必要項目（必）評分未達 B者，則認證等級不得為通過。 必要項目：1.2，2.4，3.2，3.3.3，3.5，3.6.2，3.6.

4、3，3.10，4.1，5.1。,22,認證任務分組,23,第一章 癌症診療品質相關單位之 設置與運作,24,25,26,27,28,基準1.1 現況說明與常見問題,29,癌委會成員未達基準規範(缺乏某部門成員) 專責人員未確實執行四大任務之協調工作。,30,31,32,33,基準1.2 現況說明與常見問題,34,各執行單位多能將執行與監測結果提交癌委會，但癌委會對於四大任務缺乏明確督導、定期追蹤及針對執行不力項目提出具體檢討改善方案之功能（會議記錄未呈現）。 某一項任務未達成或未追蹤檢討（例如：院內同儕審查機制之督導及查核不足等)。,35,36,基準1.3 現況說明與常見問題,37,品質改善主

5、題之選取，未呈現選取理由、測量評估方法，以及改善目標值。 未有運用癌症登記資料庫所取得之存活率相關數據於提升癌症照護品質。,38,39,40,基準1.4 現況說明與常見問題,41,教育訓練課程或時數未達基準要求。,第二章 癌症登記資料庫之管理與運作,42,43,44,45,46,基準2.1 現況說明與常見問題,雖具有足夠癌登人力，但未由合格癌登人員執行登錄業務。 尚未有癌登人員通過進階級認證。,47,48,49,50,51,52,53,54,基準2.3 現況說明與常見問題,已制訂癌症登記資料庫申請辦法，但未定期召開業務協調會議或未對釋出後癌登資料之運用與回饋進行定期追蹤 。 未有運用資料庫資料

6、於院內癌症診療品質提昇之佐證資料。,55,56,57,基準2.4 現況說明與常見問題,58,未落實癌登內部之同儕審查工作。 已進行資料庫內部審查，但缺少對異常及疑義欄位進行統計分析、檢討改善及後續成效評值 。,59,60,61,62,63,64,65,基準2.5 現況說明與常見問題,資料庫外部稽核機制應與基準2.4（同儕內部審查機制）分開執行。 癌委會派任之稽核醫師未落實癌登分期之審查職責。,66,67,68,基準2.6 現況說明與常見問題,未於癌症診療與照護報告中具體呈現個案追蹤結果。 個案追蹤紀錄不完整或數據有誤，未針對追蹤成果制定檢討改善機制。,69,第三章 癌症診療管理,70,71,7

7、2,73,74,基準3.1 現況說明與常見問題,診療指引缺乏具體之團隊共識討論紀錄。 已設有監測機制，但未落實監測，或未針對監測結果進行統計分析並回饋主責醫師或於團隊會議中進行檢討改善。,75,76,77,78,79,80,基準3.2 現況說明與常見問題,治療計畫書寫不完整（化療未呈現regimen、RT未呈現dose 、 手術未呈現術式、缺乏共病及重要影響預後因子等）。 部分抽審病歷之治療計畫與診療指引不符，或是後續治療不符合原訂計畫，且未於病歷敘明原因。 遇有病情變化時，未依據動態更新計畫書。 已設有監測機制，但未能針對監測結果進行統計分析及檢討改善。,81,82,83,84,基準3.3.

8、1 現況說明與常見問題,部分抽審病歷未於全院統一之固定位置填寫正確臨床或病理分期。,85,86,87,88,基準3.3.2 現況說明與常見問題,部分病歷未確實記載治療中之副作用或合併症，或有副作用紀錄，卻未評估等級或頻率及後續因應之描述 。,89,90,91,92,基準3.3.3 現況說明與常見問題,93,1. 部分抽審病歷未呈現疾病之病程變化或治療反應等記錄。,94,95,96,基準3.3.4 現況說明與常見問題,部分抽審病歷之新病人評估記錄未包含基準要求項目。 轉介醫院未確實回饋相關照護資訊（如：新病人評估紀錄之記載不完整、放射治療期間之重要副作用未於完成紀錄中記載 ） 。,97,98,9

9、9,100,101,癌症及團隊彙整表,102,癌症及團隊彙整表（續）,103,基準3.4 現況說明與常見問題,未成立含六大癌別之多專科團隊。 部分癌別之多專科團隊開會頻率或核心成員出席率未達基準規範。,104,105,106,、,107,108,109,110,基準3.5 現況說明與常見問題,六大癌別中，有部分癌別提交多專科團隊討論之個案比例不足10% 抽審病歷中，有50%之事前討論結果未呈現於病歷上。 未能落實重大異常事件之提報討論機制，且討論過程過於簡略。,111,112,113,114,115,基準3.6.1 現況說明與常見問題,部分化學治療處方未定期檢視改版，且抽審病歷發現實際使用的處

10、方與院內制定的版本不一致。 處方之建立未經由多專科團隊討論，部份重要之處方未列入處方集中。 未落實監測機制或未針對監測結果進行統計分析及檢討改善。,116,117,118,基準3.6.2 現況說明與常見問題,已訂定抗癌藥物處方，但未全面監測。 未針對監測結果，進行統計分析及後續檢討改善。,119,120,121,122,123,124,125,基準3.6.3 現況說明與常見問題,化學治療注射劑未能於符合安全標準之設備下進行調配，例如： 化療藥品調劑硬體空間設備，氣密有未達安全管控之虞。 調配室前室與調配室之連結空間，門控未管制。 化療藥品調配相關設備的品管監控，未依照標準作業規範落實監測並據以

11、改善。,126,127,128,129,130,基準3.6.4 現況說明與常見問題,未對異常事件之監測結果進行統計及原因分析，並回饋至發生單位檢討改善 。,131,132,133,134,基準3.7.1 現況說明與常見問題,針對複閱結果有疑義或不一致者，未進行統計分析及檢討改善，且呈現相關紀錄。,135,136,137,基準3.7.2 現況說明與常見問題,未落實報告格式之監測，並將監測結果呈報癌委會。,138,139,140,141,基準3.8 現況說明與常見問題,已制定影像診斷報告格式，但未落實執行。 已設有監測機制，但未確實執行，或未針對監測結果進行統計分析並執行檢討改善措施。,142,1

12、43,144,145,146,147,基準3.9 現況說明與常見問題,放射線治療轉介至其他醫院時，仍需與轉介醫院密切合作，建立雙向溝通管道。 部分癌別之放射線治療政策指引不完整(例如:缺乏治療部位之規範) 已設有監測機制，但未針對監測結果進行原因分析，並據此提出具體檢討改善方案 。,148,149,150,基準3.10 現況說明與常見問題,已建立監測機制，但未針對相關數據設有檢討改善機制（未建立閾值）。 建議應確切針對未達閾值之核心測量指標數據進行檢討改善，並以國民健康署回饋之核心測量指標全國參考值，作為檢討改善之參考依據。,151,第四章 癌症照護品質,152,153,154,155,156

13、,基準4.1 現況說明與常見問題,四項照護作業準則之制定，未有相關討論紀錄佐證。 部分照護作業準則未落實監測或監測之內容不完整。 監測結果未呈交癌委會或權責單位核備。,157,158,159,基準4.2 現況說明與常見問題,未能依據病人及家屬之需求評估，提供完善的個別性護理指導，並於護理紀錄中呈現。 雖有進行需求評估，卻未給予護理指導，或已提出護理指導卻無評估紀錄可查。 缺乏持續性之衛教評值記錄。,160,161,162,163,基準4.3 現況說明與常見問題,未針對病房特性與病人需求訂定適切之監測主題，亦未建立適切指標與目標值。 未針對監測結果進行原因分析，提出具體檢討改善措施及後續追蹤評值

14、。 建議各項監測閾值，宜依據實際監測值進行調整。且監測方式可增加外部稽核或單位互評。,164,165,166,167,168,基準4.4 現況說明與常見問題,未能具體分析收案管理資料，回饋至原轉介單位，以作為後續檢討改善之依據。 有8家醫院安寧療護涵蓋率未達50%。,169,170,171,172,基準4.5 現況說明與常見問題,未完成基準要求之相關教育訓練時數。 未落實個案管理師之職責與工作規範。 未針對個案照護品質指標持續進行分析並擬定具體的改善措施。,173,174,175,176,177,基準4.6 現況說明與常見問題,未對符合營養篩檢收案病人進行營養介入之成效分析及追蹤。 未將收案管理之分析資料回饋原轉介單位。,178,第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供,179,180,181,基準5.1 現況說明與常見問題,已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示系 統，但未有或僅有2項癌別具成效統計分析及檢討改善機制。,182,183,184,第六章 醫學研究,185,186,187,基準6.1 現況說明與常見問題,醫院網站未提供臨床試驗相關資訊，或所提供的資訊不夠明確(如:無連絡人、日期等) 。 未有臨床試驗轉介機制。,188,問題與討論,189,