社保医保知识介绍-学员版

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1、 中英人寿经代自我培训课程系列之社保医疗保险介绍- 0 -社保医疗保险介绍、 课程的主旨多项调研结果显示，在所有商业保险产品中，人 们对于医疗保险的需求最大、最迫切。市场上出现了种类繁多、功能各异的医疗保险。其中包括社会基本医疗保险及商业保险。在国内商业医疗保险体系尚不发达的情况下，客户非常需要对医疗保险分门别类加强认识，各取所需地投保。对市民而言，有无社会医疗保险，是投保商 业保险 前必要考虑的因素之一。然而什么是社会医疗保险，其究竟包含什么 缴付方式和给付范围？许多保险行业的从业人员也并未能很好的掌握其中的内容。通过该课 程，我 们希望，代理人能理解并掌握以下知 识：社会医疗保障体系的相关

2、知识、社保医疗与商业 保险的区别、社保医 疗与商 业保险相互补充的概念，及如何通 过介绍社保医疗导入商业保险。希望通过掌握这些知识，代理人能够掌握在社保的基础上，如何很好的运用商业保险来完善客户的保障体系，达到客户、自己的双赢局面。、 课程的目标a) 了解社会医疗保障体系的相关知识b) 了解社保医疗保障的相关规定c) 了解医疗保险与商业医疗保险的区别d) 了解社保医疗保险的不足e)、 课程大纲1.中国医疗保险制度的变革2. 职工基本医疗保险制度的介绍3. 职工基本医疗保险费/缴纳方式/分配方式4. 职工基本医疗保险支付范围5. 职工基本医疗保险支付标准6. 职工基本医疗保险不足知多少 中英人寿

3、经代自我培训课程系列之社保医疗保险介绍- 1 -正文：、 社会医疗保险（基本医疗保险）的概念a) 什么是基本医疗保险？基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能 够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。b) 基本医疗保障”的含义是什么？所谓“基本医疗保障” 是指保证职工在患病时能得到目前所能提供给他的、能支付得起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、

4、基本服 务、基本技术和基本费用等。、 社会医疗保险发展简史a) 原有的公费医疗和劳保医疗制度及其政策中国现行的职工医疗保障制度是在 50 年代初期建立起来的。国家机关、事业单位实行公费医疗制度，其工作人员 的诊疗、 药品、住院 费用全部由国家 财政拨款支付，是一种免费医疗制度。国有企业单位实 行劳保医疗制度， 职工诊疗 、药品、住院费用全部由企业支付，职工无收入的直系亲属还可以享受半费医疗的福利。这种公费、劳保医疗制度虽在一定程度上保障职工身体健康，但也存在着弊端。针对这些弊端，1993 年中国政府提出了建立社会统筹和个人帐户相结合的社会医疗保险制度。1998 年 12 月，国务院发布了 关于

5、建立城镇职工基本医疗保险制度的决定。1999 年初开始在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，基本建立城镇职工基本医疗保险制度，以取代原有的公费医疗和劳保医疗制度。b) 新的医疗保险制度的基本结构建立新的医疗保险制度所遵循的基本原则是：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。“基本保障 ”即基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业的实际承受能力确定；“广泛覆盖”是指基本医疗保险制度覆盖城镇所有用人单位和职工；“双方负担”即改变过去职工医疗费由国家和企业包揽的状况，实行基本 中英人寿经代自我培训课程系列之社保医疗保险介绍- 2 -医疗保险费用由单位和个人共

6、同合理负担；“统帐结合”即分别建立医疗保险统筹基金和个人帐户，统筹基金主要支付大额医疗费用，个人 帐户主要支付小额医疗费用。、 新制度的政策要点a) 城镇各类企业(国有企业、集体企 业、外商投 资企业、私营企业等)、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险；乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省(区、市 )人民政府决定。b) 基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位。对少数地级行政区内，县( 市)经济发展水平和医疗消费水平差异较大的，也可以实行县( 市 )级统筹。中央、省属 单位按属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗

7、保险。c) 退休人员个人不缴纳医疗保险费，并在个人帐户计入金额和个人自付医疗费的比例上给予适当照顾；对国家公务员实行医疗补助；在特定行业建立企业补充医疗保险。、 社保缴费方式a) 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费比例为职工工资总额的 6%左右，职工个人缴费比例一般为本人工资收入的 2%。用人单位和个人缴费率随经济的发展作相应调整。b) 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户，个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费的 30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人 帐户为职工本人所有，用于支付本人的医疗费用，可以结转使用和继承。、 社保支付方式及范围a) 统筹基金和个人帐户的支付

8、范围分开，个人帐户主要支付本人门诊或小额医疗费用，统筹基金主要支付住院或大额医疗费用。对统筹基金的支付规定了起付标准(按当地职工年平均工资的 10%左右确定) 和最高支付限额(按当地职工年平均工资的 4 倍左右确定)，起付标准之下的医疗费用由个人和个人帐户自付；起付 标准以上、最高支付限 额 中英人寿经代自我培训课程系列之社保医疗保险介绍- 3 -以下的医疗费用，主要从统筹基金支付，个人也要 负担一定比例，具体的负担比例由各地区自行确定，不同等级的医院个人自付比例有差异。最高支付限额之上的医疗费用通过商业保险等途径解决。b) 通过制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，规定基本医

9、疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施范围及其给付标准。对提供基本医疗保险服务的医院和药店实行定点管理，由劳动保障行政部门认定定点医疗机构和定点零售药店资格，社会保险机构依据参保人员的选择确定定点医疗机构和定点零售药店。制定基本医疗保险费用结算办法。、 个人帐户可支付范围a) 门诊、急诊的医疗费用；b) 到定点零售药店购药的费用；c) 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；d) 超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。、 统筹基金可支付范围a) 住院治疗的医疗费用；b) 急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观 7 日内的医疗费用；c) 恶性肿瘤放射治疗和化学治

10、疗、肾透析、 肾移植后服搞排异药的门诊医疗费用。、 基本医疗保险规定可以报销的诊疗项目基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器，、设备与医用材料进行的诊 断、治 疗项目：a) 临床诊疗必需的、安全有效的、 费用适宜的诊疗项目；b) 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；c) 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 中英人寿经代自我培训课程系列之社保医疗保险介绍- 4 -、 基本医疗保险规定可以部分报销的诊疗项目有哪些？第一类：应用 X谢线计算机体层射影装置（CT），立体定向放射装置（伽马刀、X刀）、心脏及血管造影 X 线机（含数字减影设备）、

11、核磁共振成像装（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒 仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。体外震波碎石与高压氧治疗。心脏起搏器、人工关 节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。各省物价部门规定的可单独收费 的一次性医用材料。第二类：血液透析、腹膜透析；肾脏、心 脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗 法和快中子治疗项目。此外，住院床位费及门（急）诊留观床位费、各省 劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料也可由医疗保险支付部分费用。、 基本医疗保险规定不能报销的诊疗项目有

12、哪些？按照规定，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共五类。第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病 历工本费等；出诊费、 检查治疗加急费、点名手术附加费、点名手术附加 费、 优质优价费、自 请特别护 士等特需医疗服务。第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体可 偿还；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。第三类是诊疗设备及医有用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、 义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、

13、检查和治疗器械。各省物价部门规定不单独收费的一次性医用材料。第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅 助性治疗项目。第五类是其他类：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。此外，基本医疗保险不予支付的费用还有：就（转）交通费、急救车费；空调费、 电话费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、 电冰箱费及损坏公物赔偿费险单号护费、护工 中英人寿经代自我培训课程系列之社保医疗保险介绍- 5 -费、洗理费、门诊煎药

14、费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用。患者就医 发生上述各项目费用要自付。、 基本医疗保险规定可以部分报销的诊疗项目有哪些？第一类：应用 X谢线计算机体层射影装置（CT），立体定向放射装置（伽马刀、X刀）、心脏及血管造影 X 线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒 仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。体外震波碎石与高压氧治疗。心脏起搏器、人工关 节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。各省物价部门规定的可单独收费 的一次性医用材料。第二类：血液透析、腹膜透析；肾脏、心 脏瓣膜、角膜、皮

15、肤、血管、骨、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗 法和快中子治疗项目。此外，住院床位费及门（急）诊留观床位费、各省 劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料也可由医疗保险支付部分费用。、 商业保险与社保医保的补充作为社会健康保险的补充，商业健康保险的发展空间在于六个方面：1、社会健康保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分。包括门诊、住院起付标准以下个人自付部分；统筹基金支付需个人按比例自付部分；门诊、住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分；超封顶线部分。2、社会健康保险不保的特殊药品。3、社会健康保险不保的诊疗项目，如健康体 检护理费用、如高科技技术移植手术等。4、社会健康保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构。如康复治疗、陪 护费、急救车费、高级床位费、私人诊所、特需病房等。5、收入补贴型和护理津贴型费用。6、社会健康保险的未覆盖人群。包括非就业群体或职工家属，如幼儿、学生、老年退休人员、个体业主、乡镇企业职工及农民。