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1、脱髓鞘疾病的临床进展,山东大学齐鲁医院神经内科 陈瑞冬,脱髓鞘疾病的概念,一组发生在脑和脊髓的以髓鞘脱失为主要特征的疾病。 通常公认的病理标准是:神经纤维髓鞘脱失呈多发性播散性小病灶，或多个病灶融合成较大的病灶，病变分布于中枢神经系统白质，小静脉周围炎性细胞浸润，神经细胞、轴突及支持组织相对完整。,脱髓鞘疾病的分类,髓鞘形成障碍型(dysmy-elination)：由遗传代谢障碍因素所致,如脑白质营养不良等。 髓鞘破坏型： 继发性,即继发于全身性疾病,如CO中毒、电解质紊乱、脑血管病等已知因素; 原发或特发性炎性脱髓鞘病(idiopathic inflamma-tory demyelinati
2、ng diseases, IIDDs),原因与免疫相关,但病因尚未完全明确,如多发性硬化(multi-ple sclerosis, MS)、视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica, NMO)、同心圆硬化(Balo病)、(急性)播散性脑脊髓炎“acute”disseminated encephalomye-litis, (A)DEM等。,MS诊断标准,建议应用2005年改版的用于MS诊断的McDonald标准。 MS诊断定义划分为3个等级: (1)肯定MS:完全符合标准,其他疾病不能更好解释的临床表现。 (2)可能MS:不完全符合标准,临床表现怀疑MS。 (3)非MS:在随访和评估
3、过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断。,MS的诊断标准,临床发作:指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系统功能紊乱至少持续24 h。 MRI显示的空间多发:指以下4项具备3项:1个普通钆(Gd)增强的病灶或9个T2WI高信号病灶;至少1个天幕下病灶;至少1个近皮质病灶;至少3个脑室周围病灶。要求病灶在横断面上的直径应该在3 mm以上,脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值: 1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶, 1个脊髓T2WI病灶可代替1个脑内病灶。,MS诊断标准,MRI显示的时间多发:指临床发作后至少3个月MRI出现新的Gd增强病灶,或者临床发作后至少30 d,与参考扫描相比出现T2WI新
4、病灶强病灶。 阳性的脑脊液表现:指标准方法发现脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加。 阳性的VEP表现:指VEP的潜伏期延长。,MS的急性期治疗,糖皮质激素(具有循证医学证据的治疗药物): 激素治疗的原则为大剂量,短疗程,不主张小剂量长时间应用激素。 适用于MS的糖皮质激素为甲基泼尼松龙。 激素治疗的方法:常规用法为从1 g/d开始,静脉滴注34 h,共3 d-5 d;然后减量，一般28 d减完。另外一种情况是:如果第1次大剂量3 d-5 d后缓解仍不满意，那么过3 d或5 d后可以再用1次1 g/d,用35 d。,MS的急性期治疗,血浆置换(临床常用的治疗方法):或称血液净
5、化。总的来说,血浆置换在MS的疗效不肯定,一般不作为急性期的首选治疗,仅在没有其他方法时作为一种可以选择的治疗手段。 静脉注射大剂量免疫球蛋白( intravenousimmunoglobulin, IVIg): IVIg的总体疗效仍不明确,仅作为一种可选择的治疗手段。用量是每千克体重0. 4 g,连续用5 d为一个疗程。没有充足的证据证实长期治疗对患者有益。 MS急性期的治疗首选方案为大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗,对严重的顽固性发作(对激素反应差)可用IVIg或血浆交换。,MS的急性期治疗,急性期的对症治疗: (1)疼痛:可用卡马西平、安定类药等。对比较剧烈的三叉神经痛、神经根性疼痛,还可应用
6、加巴喷丁等其他抗癫药物。 (2)精神症状:可按精神疾病治疗,特别有严重抑郁者应预防自杀,并选择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。 (3)疲劳症状:疲劳是MS患者较明显的症状,金刚烷胺每次0. 1g,每日3次,可供推荐。 (4)膀胱直肠功能障碍:配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。,MS缓解期药物治疗,干扰素-(具有循证医学证据的治疗药物):用于治疗MS的干扰素-有干扰素-1a和干扰素-1b。 干扰素-对MS的早期治疗主要针对隐匿的病理状态(hidden pathology),早期干扰素-治疗可减缓或阻止这种进展。 最近的临床研究证实,干扰素-治疗后脑萎缩进程明显减慢。 临床研究还提示干扰
7、素-治疗的疗效与剂量成正相关,大剂量干扰素-1a(44g皮下注射,每周3次)的疗效显著优于小剂量干扰素-1a(30g皮下注射,每周1次)。 干扰素治疗MS是通过其免疫调节的作用,这种免疫调节作用通过多重机制实现,其中包括对细胞因子的调节、抑制细胞迁移进入脑内、抑制T细胞的活化、抑制其他炎性T细胞等。,MS缓解期药物治疗,natalizumab(具有循证医学证据的治疗药物):针对白细胞黏附分子4整合素(4 integrin)的单克隆抗体。 3.其他治疗药物: (1) IVIg (2)环磷酰胺(CTX) (3)硫唑嘌呤(azathioprine),临床孤立综合征(clinical isolated
8、 syndromes,CIS),CIS系指首次发作单独表现为视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位的临床和将加上其他部位的亚临床病损。 其主要临床表现为:视神经炎;长束症状和体征脑干综合征;多灶异常症候;空间上的孤立;时间上的孤立。,CIS与MS的关系,据资料统计30% 70%的CIS患者可以发展为MS。 运动系统受累的CIS发展为MS的可能性是没有运动系统受累的2倍。,CIS与MS的关系,CIS的临床表现可直接与预后密切相关。 预后良好者多表现为: 视神经炎; 只有感觉症状; 完全缓解; 再次复发的间隔时间较长; 5年后仍没有活动障碍; MRI正常。,CIS与MS的关系,预后较差者表现为
9、“多病灶”的CIS; 运动系统受累; 不完全缓解; 头25年内复发频率较高; 5年后有明确活动障碍; 有大病灶的异常MRI。,CIS的治疗,大剂量的激素：可能加速单发视神经炎患者视觉功能恢复的速度和程度,但对远期视觉功能的帮助证据不足。 血浆交换：仅仅在单一、急性、炎性的中枢神经系统病损导致的严重神经功能障碍患者当中有益,但对多病灶逐步累积导致的无效。 应用干扰素-治疗意见尚不一致。 临床发作轻微、可逆的CIS最佳的治疗办法是观察随访,首次多发的CIS患者可考虑早期使用干扰素-及其他免疫调节剂。,视神经脊髓炎的诊断,建议采用W ingerchuck诊断标准 (1)必要条件:视神经炎;急性脊髓炎
10、;除视神经和脊髓外,无其他中枢神经系统受累的证据。 (2)支持条件: 主要条件:发作时头颅MRI阴性;脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上;脑脊液中白细胞数50个/mm3或者中性粒细胞数5个/mm3。 次要条件:双侧视神经炎;严重视神经炎伴有视敏度低于20/200;严重的持续的发作相关的肌无力,一个以上肢体肌力英国医学研究理事会(MRC)等级2。,NMO的诊断,近来认为,NMO也可以出现视神经和脊髓以外的其他中枢神经系统结构的累及,包括脑干、小脑、大脑半球等部位的病变,但不足MS的MRI诊断标准。 NMO-IgG是视神经脊髓炎特异的免疫标记物,其特异性甚至高于脊髓内超过3个节段的异常信号。,2006年改版的WingerchuckNMO诊断标准为: (1)必要条件:视神经炎;急性脊髓炎。 (2)支持条件:脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上;头颅MRI不符合MS诊断标准;NMO-IgG血清学检测阳性。 作为NMO的特异性自身抗体NMO-IgG的靶抗原是水通道蛋白4(aquaporin-4AQP4)。,
