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1、高血压与糖尿病患者 微量白蛋白尿的筛查干预 中国专家共识,共识目录,引言 MAU的定义 MAU的流行病学特征 MAU的临床意义 MAU的检测方法 MAU的治疗 5.1 治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降压治疗 5.3.3 降糖治疗 5.3.4 调脂治疗 6. 临床建议,共识 目的和背景,目的：为增进广大医生对MAU检测与干预重要性的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平 聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：中国医师协会高血压专业委员会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华高血压杂志 2011年12月开始筹备，经过专家
2、委员会多次讨论， 征询1000多名临床医生意见。 2012年5月定稿,共识编委会成员,专家委员会主席：孙宁玲 、郭晓蕙、 林善锬 共识专家组成员（按姓氏拼音排序） 陈鲁原、 陈晓平、党爱民、 冯颖青、 高 妍、管庆波、 郭静萱、郭晓蕙、 郭艺芳、 胡仁明、 李 航、李 焱、 林善锬、卢新政、 马淑梅、 潘长玉、 彭永德、 史 伟、 孙根义、孙宁玲、 童南伟、 万建新、 王继光、 王宁夫、 魏 盟、吴平生、谢良地、 严晓伟、 杨文英、 袁伟杰、 曾正陪、张新军、 赵明辉、 祝之明 执 笔： 郭艺芳 、胡仁明、 袁伟杰 、郭晓蕙、 林善锬、 孙宁玲,蛋白尿定义,Diabetes Care, 200
3、9 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,MAU中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为18.6% DEMAND研究* 中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中国2466例2型糖尿病合并高血压患者, MAU检出率为43%,中华内科杂志, 2007,46(3):184-188 Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26 Kidney Int, 2006,
4、 69(11), 2057-2063.,中国高血压患者MAU检出分析研究： 血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加,我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28.8% 其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3%,中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（% ）,中国高血压患者MAU检出分析研究： 伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高,随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升,中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（% ）,MAU是全身血管内皮细胞受损的标志,高血压糖尿病,血管内皮细胞受损,冠心病、卒中、P
5、AD,终末期肾病,脂质渗漏至受损血管壁 激发炎症反应 启动动脉粥样硬化,蛋白渗漏至肾小管 形成蛋白尿 肾小球硬化,全身血管 通透性增加,微血管 通透性增加,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,RAS过度激活,MAU是糖尿病肾病最早且可逆性标志,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3),Adjusted for
6、 age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc. LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.,Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line),1.2,1.5*,1.0 (Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0
7、*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者 大血管事件/心血管死亡显著相关,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,随访时间(月),糖尿病肾病发生率(%),P0.001,70%,降低MAU可显著降低肾脏终点事件风险,安慰剂,安博维 150mg,安博维 300mg,IRMA-2研究结果显示：厄贝沙坦治疗伴MAU的高血压伴糖尿病患者，可显著降低MAU，降低糖尿病肾病发生率达70%,基线和1年后UACR均高于平均数 基
8、线UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数 基线UACR高于平均数，1年后UACR低于平均数 基线和1年后UACR均低于平均数,Hypertension 2005;45:198-202,一级复合终点比率(%),降低MAU可显著降低心血管事件风险,LIFE研究结果显示：ARB治疗降低高血压患者MAU，可显著降低心血管患病率和死亡率复合终点（即心血管死亡、心梗和脑卒中）,MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识,MAU不仅仅是肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志 筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变 筛查MAU 诊断全身血管病变 MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心 降低MAU的同时应关注改善
9、内皮功能 降低MAU 改善血管内皮功能 降低心肾终点事件 随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的 筛查干预中国专家共识,MAU检测方法建议,MAU检测常用两种方法： 1. 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR， 若UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU。 此方法较为简便，因此推荐作为首选方法； 2. 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU
10、 MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。 糖尿病患者每年应做肾脏病变的筛检。最基本检查是尿常规，检测有无蛋白尿。这种方式有助于发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿。 建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU。如果结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。,2010年中国2型糖尿病防治指南 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,对于病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率 建议使用随机尿的
11、白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿,2011年美国高血压协会 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,MAU作为诊断工具的价值被低估,欧洲5国1700名医生 对于高血压患者MAU测定比例,全科 心内科 内分泌科,ESH Presentation Wu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981,新加坡735名全科医生 48.5医生对于高
12、血压患者 几乎不测定MAU,共识目录,引言 MAU的定义 MAU的流行病学特征 MAU的临床意义 MAU的检测方法 MAU的治疗 5.1 治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降压治疗 5.3.3 降糖治疗 5.3.4 调脂治疗 6. 临床建议,积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、 改善患者心血管预后的根本保障。 对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者， 既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调 尿蛋白排泄量的达标。,血压、血糖、MAU都达标,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU的治疗原则: 多因素综合防
13、治,Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中国糖尿病患者4年前瞻性研究 血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险,HbA1c7%,SBP130mmHg,HDL- C 50mg/dL(F) HDL- C 40mg/dL(M),27%*,35%*,28%*,* MAU发生风险降低,最重要,早期 中期 终末期,降低糖尿病患者心肾终点事件的关键,最终目标,治疗靶点,降低 血压,降低 蛋白尿,降低 心肾 终点事件,血压达标是基础 血压和MAU 双达标是关键,高血压,微量白蛋白尿,蛋白尿,心肾终点事件,1. 尿蛋白排泄量减少至正常水平 (U
14、ACR30mg/g或24小时尿蛋白定量30 mg) 2. 在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU强化达标：The Lower The Better,无论是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢,Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,蛋白尿与治疗前变化 %,糖尿病,非糖尿病,GFR下降比例 (ml/min/year),
15、r=0.73 p0.001,r=0.47 p0.011,Rachmani. Diab Res (2000) 49:187,蛋白尿 (mg/24h),相关风险,MAU强化达标：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内， 尿蛋白越高，心血管风险越高,0-10 1 1 10-20 2.34 1.9 20-30 12.4 9.8,进展为 大量蛋白尿,心血管终点,荟萃分析结果显示：普通人群中， ACR10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子,Lancet 2010;375:2073-81,MAU强化达标：The Lower The Better,全因死亡,心血
16、管死亡,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,正常蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,正常蛋白尿,大量蛋白尿,微量白蛋白尿,IRMA-2研究：强化MAU达标， UAER改善越明显，肾病发生的危险越低,Diabetes Care 34:2078-2083,2011,MAU强化达标：The Lower The Better,Response media ( 11mmHg ),Response media ( 11mmHg ),高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的 筛查干预中国专家共识,MAU的药物治疗,对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，应首选ARB 或ACEI治疗。 以PRIME研究（包括IDNT
