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1、经桡动脉介入诊疗中桡动脉痉挛发生、预防及机制的研究,导 师： 周玉杰 教授,首都医科大学附属北京安贞医院,研究生：贾德安,2,Study on the Incidence, Prevention and Mechanism of Radial Artery Spasm during Transradial Procedure,Part I: Incidence and Predictors of Radial Artery Spasm during Transradial Coronary Angiography and Intervention Part II: Prospective, R
2、andomized and Double-blind Study on Prevention of Radial Artery Spasm Part III: Matched Case-Control Study on Mechanism of Radial Artery Spasm,3,Objects,Radial artery spasm (RAS) is the most common complication in transradial coronary angiography and intervention. In this study, we designed to inves
3、tigate the incidence of RAS during transradial procedures in Chinese, find out the independent predictors, and analyze the clinical effect of RAS during follow-up. The second part of the study were to compare the preventive effect of verapamil 200g, verapamil 1mg and a cocktail (verapamil 200g plus
4、nitroglycerin 200g), and find out the optimized strategy for the prevention of RAS. This study also preliminarily discussed the relationship between vaso-active substances and RAS, find out the mechanism of RAS, and provide theoretic evidence for the prevention of RAS.,4,Conclusions,The overal incid
5、ence of RAS is 7.8% and female, small radial artery diameter, diabetes and unsuccessful access at first attempt were the independent predictors of RAS. Routine ultrasonography of forearm arteries before the procedure can exclude severe variation of radial artery, effectively avoid RAS and improve th
6、e success rate. In the prevention of RAS, it is suggested to use verapamil 200g plus nitroglycerin 200g to prevent RAS in transradial coronary procedure. Among the vaso-active substances, endothelin-1 and norepinephrine were the risk factors of RAS during the procedure.,5,1,2,3,4,研究背景和方法,第一部分 桡动脉痉挛的
7、发生率及预测因素,第三部分 桡动脉痉挛机制的配对病例对照研究,第二部分 预防桡动脉痉挛的随机双盲研究,6,研 究 背 景,TRI的优势,血管并发症少,穿刺点远离躯干 减少心理恐惧感,术后无需卧床制动 减轻患者痛苦,PCI后即刻拔鞘 术后管理简便,PCI“门诊化” 缩短住院时间,医方,患方,TRI已经成为心脏介入诊疗的常规路径！,Kiemeneij F et al. JACC. 1997, 29, 1269,7,8,1,2,3,4,5,桡动脉痉挛是经桡动脉介入诊疗最为常见的并发症,术者经验和水平不同，痉挛发生率不同,痉挛判断标准不一致：主观、客观各有优缺点,有必要研究桡动脉痉挛的发生率和预测因素
8、,预防重于治疗，不同中心使用抗痉挛药物相差较大,研 究 背 景,6,探讨适合预防国人桡动脉痉挛的方法,9,Structure of radial artery Type artery,Intima: endothelium Media: (500m) SMC concentric layers Adventitia,Attaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2008;85(4):1483-9.,Innervation: Sympathetic,High density 1-receptors, Less 2-receptors,10,Vasodilators vs.
9、 vasoconstrictors,Endothelium Vasodilators: NO, PG, PGI2 Vasoconstrictors: ET-1, TXA2, PG2 Systemic: (catecholamines) Ang, ADH, NA1R Mechanical stimuli,Attaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2008;85(4):1483-9.,11,研 究 背 景 桡动脉痉挛的原因,以1受体为主，缺少受体，易痉挛 上肢动脉粥样硬化，血管迂曲、狭窄、畸形 存在高血压或周围血管病 患者精神紧张，血管张力增高 麻醉不充分，反复穿刺 导
10、丝、导管刺激：动作粗暴、强行送入导丝以及选用导管外径过大,12,判断 标准,1,2,3,4,5,术者主观判断,问卷调查：患者疼痛程度,桡动脉造影,研 究 背 景,缺少统一判断标准是困扰桡动脉痉挛研究的一大难题,自动回撤装置,13,1,2,3,4,5,观察国人桡动脉痉挛的发生率和预测因素,术前评估桡动脉痉挛的高危患者,探讨适合预防国人桡动脉痉挛的优化治疗方案,研 究 目 的,研究体内血管活性物质与桡动脉痉挛的关系,初步探讨桡动脉痉挛的机制，为预防方法提供理论依据,14,研 究 方 法,资 料 收 集,临床基线特征,手术特征,术后随访资料,穿刺部位、疼痛程度、鞘管直径、手术类型、导管数目和手术时间
11、,患者一般情况、危险因素、诊断及用药情况,术后1个月时穿刺部位是否有疼痛、血肿、桡动脉闭塞,15,存在至少2项时诊断为临床桡动脉痉挛,临床桡 动脉痉挛,1,2,3,4,5,前臂是否持续疼痛,导管操作时是否有疼痛反应,回撤鞘管时是否疼痛,研 究 方 法 桡动脉痉挛的判断标准,导管操作是否困难,鞘管回撤时是否阻力较大,桡动脉造影：轻度（70%）管腔缩小,判断标准：造影证实的临床桡动脉痉挛。即对所有判断为临床桡动脉 痉挛的患者行桡动脉造影，如存在中度和重度管腔缩小可证实 。,16,统计方法,全部数据资料采用SPSS13.0统计软件进行分析 正态分布计量资料以均数标准差表示，非正态分布计量资料以中位数
12、表示，计数资料以频数（频率）表示 计量资料的组间比较：方差齐且正态分布者采用单因素方差分析（one-way ANOVA）；方差不齐或非正态分布者采用秩和检验。计数资料的组间比较用卡方检验 多元Logistic回归分析确定危险因素和预测因素 以P0.05为有统计学意义,17,桡动脉痉挛的发生率及预测因素,第一部分,18,连续入选2008年1月2008年12月于北京安贞医院住院拟行经桡动脉CAG及PCI的患者 所有患者均为因心绞痛或不明原因的胸痛、胸闷等症状而临床怀疑冠心病的患者或已经明确冠心病诊断的患者 本研究计划纳入1500例，术前前臂动脉超声排除桡动脉变异患者73例，实际入选1427例 成功
13、置入鞘管后给药：维拉帕米200g +硝酸甘油200g,研 究 对 象,19,入选标准：改良Allens试验阳性或超声发现具有良好掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的患者 排除标准： （1）无法触及桡动脉搏动或Allens试验明显异常 （2）已知的严重上肢动脉异常或疾病 （3）肾功能衰竭行肾透析治疗并已行桡动-静脉短路者,入选及排除标准,20,患者一般临床特征,21,手术特征,22,研 究 结 果 Logistic回归分析桡动脉痉挛的预测因素,多元回归分析发现，女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺 不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素,23,随 访 术后1个月,P=0.043,P=0.
14、518,P=0.534,对超声证实桡动脉完全闭塞的37例患者，3个月后（9010天）再次随访，仅余2例患者桡动脉仍为完全闭塞，患者无明显缺血症状，其余患者桡动脉均有血流通过,24,讨 论 桡动脉痉挛的判断标准,Kiemeneij F, et al. CCI 2003;58:281-284. Varenne O, et al. CCI 2006;68:231-235.,25,女性、年龄较轻是桡动脉痉挛的独立预测因素,讨 论 桡动脉痉挛的预测因素,Choudhary BP, et al. UK J Am Coll Cardiol. 2007;50(11):1047-53,Varenne O et
15、al. (FR) Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:231-5,桡动脉内径较小是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素,Satio S. Catheter Cardiovasc Interv. 1999;46(2):173-8,糖尿病患者的桡动脉易受血管活性物质影响，发生痉挛,桡动脉变异、内径较小、导管数目超过3根、中重度疼痛是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素,Ruiz-Salmern RJ, et al. (Spain) Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66(2):192-8,26,先天性因素：桡、肱和锁骨下动脉的解剖变异 存
16、在桡动脉解剖变异的患者，桡动脉痉挛发生率会增高5倍 本研究中，前臂多普勒超声发现并排除了73例严重桡动脉解剖变异患者，有效避免了血管痉挛，提高了手术成功率,讨 论 前臂多普勒超声的意义,Ruiz-Salmern RJ, et al. (Spain) Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66(2):192-8,Abhaichand RK, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2001;54:196-201.,27,小 结,在1427例接受经桡动脉介入诊疗患者中，112例发生桡动脉痉挛（7.8%） Logistic回归发现女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素 术前桡动脉超声检查排除了严重桡动脉变异的患者，有效避免了桡动脉痉挛的发生，提高了手术成功率 随访发现，痉挛患者术后患肢疼痛的比例较高，而血肿和闭塞没有明显差别,28,预防桡动脉痉挛的前瞻性
