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1、长RP心动过速的心电图鉴别诊断,哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬 教授,前言,长R- P间期室上性心动过速的特点是临床谱广, 不同机制间电生理特点的交叉相似处多, 属于体表心电图的一个难点。,长RP心动过速的概念,室上性心动过速时快速的QRS 波群(R 波) 起点与其后的心房波(P波) 起点之间的间期为R - P间期。当R - P间期R - R 间期的50 % ,或R- P间期 P- R 间期时,即属长R- P间期室上性心动过速。,长 RP心动过速疾病谱, 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心 动过速（PJRT） 2:1心房扑动,
2、病例分析,男患，48岁，反复心悸14年，发作呈突发突止，超声心动图示室间隔有局限性肥厚。 图1 窦律时,许原，刘斌 ，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303,各导联T波与主波方向相反，胸导联 R波递增不良，符合肥厚性心肌病。,图2 心动过速发作时,许原，刘斌 ，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303,II，III，AVF导联及胸前导联V3-6 P波倒置，P波形态与窦性不同,图3 动态心电图截选,房早诱发心动过速,室早诱发心动过速,心动过速终止在室房逆传中,连发室早不能使心动过速重整,导联连续记录,许原，刘斌 ，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303,鉴
3、别诊断：长RP心动过速主要包括： 不良性窦性心动过速； 窦房折返性心动过速； 房性(自律性、折返性与触发性)心动过速； 心房扑动伴2：1下传； 快慢型房室结折返性心动过速； 持续性交界区反复性心动过速(PJRT)。,诊断 思路,在上述6种可能的诊断中，前2种心动过速的P波一定直立，后2种心动过速的P波一定倒置。而房速时P波方向多变，房扑时的F波形态特殊。,首先判断P波的方向,诊断思路,1）：比较本例的图2与图1后，因为 、III、aVF导联的P波倒置，可以肯定存在着倒置的P波。因此，本例心电图主要应在（ AT,FSAVNRT,PJRT）3种心动过速中进行鉴别。,2）：心动过速可以因房早诱发(图
4、3A)，可自行终止。终止时QRS波群后无倒置的P波(图3E)。初看这些特征似乎符合PJRT的特点，但在图3D心动过速发作时 2个连发的室性早搏后心动过速并未终止。2次室早虽然夺获了心室，但是其并没有使心动过速发生节律重整，证实心室不是心动过速折返的必需成分。凭此可排除PJRT.,3）：此例凭体表心电图无法鉴别是房速，还是快慢型AVNRT.,图4 心室90bpm连续起搏,分析,4）：心内电生理检查时给予心室90ppm的连续起搏(图4)，室房呈分离状态，室房间无逆向传导。进一步排除PJRT,图5 心室120bpm起搏,分析,5）：图5 2个宽QRS波群为心室120bpm起搏，紧随其后的A波与其之间
5、的间期不等。心房波的激动顺序为高右房一低右房一左房(冠状窦)。完全符合从上到下、从右向左的窦性激动顺序。但第二个窦性P波激动下传，经房室结、希氏束夺获心室，该AH间期170ms，与其他周期中的AH间期80ms相比明显延长。,7）:还应注意，图5中的心室刺激并没有直接诱发心动过速，其起到了延长房室结前向传导的作用。折返的三个条件在此例心动过速得到了很好的证明：1 两条传导径路（快径和慢径） 2 一条前向传导阻滞（慢径处于绝对不应期） 3 另一条传导缓慢（快径路由于心室S1刺激处于相对不应期，传导速度减慢，其AH大于后面的AH）,?推测该窦性激动经房室结下传时，快径因心室起搏的干扰（隐匿性传导）传
6、导速度减慢所致,激动心室引起V波的同时，又沿慢径路逆传，同时又激动心房引起随后的A波。该A波的特征是CS4-3的A波激动最早，几乎同时，HIS、左房也被激动(冠状窦通道的心房波出现)，间隔一定间期后，高右房激动的A波出现。此后周而复始。,第三个A波之后，心动过速发作稳定，这一过程存在两种可能： 该心房波是心动过速经慢径路逆传激动心房引起； 该心房波是起源于希氏束旁的房速。如为前者则诊断快慢型房室结折返性心动过速，如为后者则是起源于前间隔的房速。,6）：为了鉴别二者，必须仔细分析P波的激动顺序，如果是房速，则从房速的起源部位到两侧心房之间应当存在房内的传导时间，从图5看出，从希氏束通道的心房波到
7、左房心房波之间的传导时间(冠状窦43，冠状窦32通道)几乎为零，这种右、左心房同时被激动的情况只见于房室结双径路折返时的心房逆传顺序。说明两者之间没有传导与被传导的关系，据此可以排除房速的诊断。,几种常见的 长RP心动过速的鉴别要点,房性心动过速,P波位于QRS波前 PR间期与心房率和房室结传导特性有关 阵发性房速最常见，突发突止 根据P波的形态可以定位房速的起源 多数为折返机制 少数为触发机制,食道电极显示PP间期平均为290ms，基本规律，但与QRS波的关系不恒定。房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。,房速,应用药物或其他方法完全或部
8、分阻断房室结传导后，心动过速不终止,房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止,房性心动过速,房速心电图上可见warming-up和 cooling-down现象 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。 -非特异性 心房起搏可以拖带 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 心室起搏可能不夺获心房,房性心动过速,房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部,房性心动过速,房速时心室快速起搏不夺获心房,房性心动过速,P波形态定位：P波avL 倒置， avF V1直立 左房前
9、侧壁房速,2:1房扑,2:1房扑的特点,型房扑的F波频率多数为250-300bpm 房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP间期”，实际上是长RF间期。 Bix法则 (1957年由Bix描述),鉴别方法： 比较多导联心电图 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射ATP、Valsava动作等,2:1房扑的特点,房扑伴2：1传导,2:1房扑的特点,房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波,2:1房扑的特点,上图:房扑呈2:1传导 下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波,2:1房扑的特点
10、,慢旁路逆传房室折返性心动过速,慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。,(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作,(3) 靶点处旁路的逆传时间常常100ms (4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁 (5) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (6) 小剂量的ATP（0.10.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断 。,慢旁路逆传房室折返性心动过速,男患29岁，反复心悸10年,HR:185bpm 、可见RP PR,室早诱发SVT,发作时靶点A提前CS9,105ms，A波成碎裂增宽，此处消融成功,140bpm
11、心室起搏表现为室房分离,LAO 45后间隔6点,消融注意： PJRT标测时不求VA 融合,只求标测逆传心房最早激动部位 放电时机的选择 : A 波振幅在0. 5 mV 以上、V波振幅均在2. 0 mV 以上。连续观察10 个靶点图, 其形态和振幅的稳定性在60% 以上。,慢旁路逆传房室折返性心动过速,快慢型房室结折返性心动过速的特点,一、快慢型AVNRT 少见，占AVNRT的4，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速,一、快-慢型房室结折返性心动过速 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RPPR 3.II、III、aVF导联P波倒置,二、慢-慢型
12、房室结折返性心动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2,(1) 患者年龄偏低，多见于儿童和青少年 (2)心动过速的频率相对比房速或PJRT慢 (3)常因房早或窦率增快而诱发，发作时有房室结依赖性 (4)心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一现象说明心室不是该心动过速的必需成分 (5)心室刺激可见室房传导有跳跃现象,快慢型房室结折返性心动过速的特点,不良性窦性心动过速,多见于男性，夜间及白天心率均快，轻度活动心率增加很快，有温醒及冷却现象，常呈无休止状态，往往引起心动过速性心肌病。,窦房折返性心动过速,多见于老年男性，P与窦性P相同; 心动过速的频率比一
13、般阵发性心动过速的频率要慢，平均130次/min； 心动过速开始时心律常不规整，心动过速持续时间较短，几秒至几十秒，常自行终止。 心房刺激均可诱发或终止心动过速,窦房折返性心动过速,临床表现： 心悸、气短、胸痛、头晕，60见于器质性心脏病，尤其病窦患者。,房早诱发心动过速，前2个宽qrs波为室内差传,诊断与鉴别诊断过程中有几点需要注意,分析多次心电图。为获诊断,应当尽量多收集同一患者的心电图。心电图资料越多,越丰富,变化越大,明确诊断或破译心动过速的概率就高。 不要轻易肯定P波的极向。在长R- P间期室上性心动过速时, P波常与T波的一部分重叠, 而使P波的极向几乎不能正确确定 注意分析房室与
14、室房间传导关系。房室或室房传导关 系对诊断十分重要。房室传导阻滞但心动过速仍然持续时,可以排除预激旁道机制的可能性, 因为心室不是该折返的必须成分。,注意诱发房室传导阻滞或改变房室传导比例。应用机械刺激或兴奋迷走神经的药物可间接造成房室传导比例的改变,或引起房室传导阻滞。最简单的刺激迷走神经的方法是屏气试验。 应用食管心脏电生理检查方法。心脏程序刺激对心动过速进行终止、诱发、拖带、重整等都能获得心动过速发生机制判定的重要资料。 心内电生理检查。,诊断与鉴别诊断过程中有几点需要注意,小结-诊断思路,心室起搏时VA传导（300msVA1:1） 心室RS2刺激：逆行心房提前、落后、 心动过速终止,PJRT,FSAVNRT/AT,心室拖带起搏后V-A-V/V-A-A现象,AT,FSAVNRT,寻找P波，确定为长RP,IST,SART,P波直立,逆P波,FSAVNRT/PJRT/ATP波变化多样,心室是否参与折返环,Thank You !,
