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1、老年人用药 THE MEDICATION ON THE SENILITY,老年人生理功能特点,神经系统 脑、脊髓重量减轻 脑、脊髓细胞数减少;突触数量减少 神经传导速度减慢、深部腱反射减弱 触觉、温觉和振动觉阈值升高 脑血流量减少、脑能量储备降低,心血管系统,心输出量减少;心室收缩速度减慢 室上性早搏增多;心脏顺应性减退 血管弹性减弱;外周阻力增大 血流速度减慢;脏器血流减少 收缩压升高;反射性调解节能降低 压力感受器敏感性下降,呼吸系统,肺容量减少;肺小血管硬化 肺泡面积减少;肺血流量减少 消化系统 唾液分泌减少;胃粘膜萎缩 胃酸、胃蛋白酶分泌减少 胃排空速度减慢;胃肠血流量减少 胆石症增多
2、;胆汁排出受阻,泌尿系统,肾单位减少;滤过率降低 肾血流减少;排泄功能降低 膀胱容量减少;前列腺增生 内分泌系统 多种内分泌激素减少 免疫系统 细胞免疫功能降低;B细胞功能异常 天然抗体减少;自身抗体增加,老年人对药物敏感性的改变,脑内胆碱受体减少,对中枢抑制药敏感 巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状 耳蜗毛细胞数量减少,对具耳毒性的药物敏感 氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害,心血管顺应性下降、腺苷酸环化酶活性降低、受体数量减少;对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降 血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压; 对受体激动药和受体阻断药的反应性均降低,对
3、糖皮质激素的反应性降低 对胰岛素和葡萄糖耐量均降低 大脑对低血糖的耐受性降低 更年期的性激素补充治疗可防止骨质疏松,但易引起癌变或前列腺肥大,老年状态下药效学的改变,多种药物合并使用,不良反应发生率增多 合并用药的耐受性比单独用药时更低 具镇静作用的药物可引起中枢抑制 抗胆碱药物可引起记忆力损害 抗精神病药可引起精神失常 对易引起缺氧、胃肠刺激;肝、肾损害的药物应慎用,老年状态下药物吸收的变化,胃酸分泌减少,胃pH值升高 弱酸性药物吸收减少;血药浓度降低 青霉素G的吸收增加,作用增强 胃排空速度减慢,药物进入小肠时间推迟 引起有效血药浓度峰值出现时间推迟(扑热息痛) 药物在胃内分解加强,吸收减
4、少(左旋多巴); 药物缓慢进入小肠,吸收增加(维生素B2),小肠吸收面积减少,胃肠内液体减少 胃肠及肝血流量减少 药物吸收减少(地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪) 药物的首过消除减少(普萘洛尔),老年状态下药物分布的改变,体内水分减少,细胞内液减少,脂肪比例增加,水溶性药物的分布容积减少,血药浓度增加:乙醇、吗啡、哌替啶等 脂溶性药物的分布容积增大,血药浓度降低,t1/2延长:地西泮、利多卡因、氯氮卓等,血浆白蛋白含量降低 游离型药物增加,表观分布容积增加,药物作用增强,华法林、夫塞米、地西泮、普萘洛尔、 苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换,药物作用和不良反应均增加,t1/2缩短,老年
5、状态下药物代谢的改变1,肝细胞数减少,重量减轻,血流量减少,肝清除率降低、微粒体酶活性降低、药物t1/2延长 肝微粒体酶活性个体差异大 微粒体酶的诱导增生能力减弱,较少发生耐受性,老年状态下药物代谢的改变2,因第一关卡代谢降低,出现血清药物浓度增高,生物利用度提高(拉贝洛尔,普萘洛尔,维拉帕米), 这些药物开始应用的剂量应当减少约30%,老年状态下药物代谢的改变3,分步进行代谢的药物,肝脏清除率,延长(非合成反应和合成反应,如地西泮,阿米替林和氯氮) 对于相对简单的结合反应,药物清除率影响很小,例如与葡萄糖醛酸的结合反应(如劳拉西泮,地昔帕米,奥沙西泮),老年状态下药物排泄的改变,肾小球数量减
6、少,滤过率下降,肾小管分泌功能降低:氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等主要经肾排泄的药物t1/2延长,血药浓度增加,应减量给药 血清肌酐水平不能准确反应肾功能状态,老年人药代动力学特点,药物吸收,胃酸减少 胃动力减弱 小肠吸收面积减少 肠道血流量减少 胃肠道内液体量减少,药物分布,增龄后人体构成的改变影响药物在体内的分布(脂肪水分) 增龄后,有些药物与红细胞的结合减少,药物代谢酶活性降低 肝血流量、肝脏体积和容量减小 肝脏功能及营养状况下降,药物代谢,药物排泄 常见药物不良反应种类 耳毒性 直立性低血压 肾毒性 精神症状 尿潴留,肾小球清除率降低血清肌酐无明显改变,而
7、肌酐清除率则随年龄增加而降低,使用经肾排泄的药物时,应按肌酐清除率来调整药物剂量,老年人用药的一般原则,用药种类不能过多,治疗方案尽量简化,个体化 由低剂量开始治疗,避免长期用药 不易服用缓释制剂 定期检查肝肾功能,心血管系统的药物,抗高血压药物 易应用作用较为温和的受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂 受体阻断剂可减少心输出血量 中枢性降压药易引起中枢过度抑制、或停药后的反跳现象 温和降压药物联合用药,纠正充血性心力衰竭的药物 老年人对强心苷敏感,易发生中毒且症状不典型:表现为精神系统症状或急腹症等 药物排泄速度慢,血药浓度高,钾的丢失多,中毒后果较严重 可根据肌酐清除率设计给药量和给药间隔,心
8、血管系统药物,治疗动脉粥样硬化的药物 低脂饮食 羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂他汀类(普伐他汀、辛伐他汀)应用较安全 胆汁酸结合树脂类、酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制剂安全性较低,心血管系统药物,治疗心绞痛的药物 硝酸甘油(防止脑供血不足) 钙通道阻断剂与受体阻断剂不可合用 维拉帕米的t1/2延长 阿司匹林、肝素、受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定,心血管系统药物,治疗哮喘的药物 病因以药物因素引起者多见 治疗以拟交感药和茶碱类药物为主 药物可增加心肌耗氧量,以吸入方式给药可减轻或避免,治疗阻塞性气道疾病的药物,治疗甲减的药物 老年人血浆T3水平降低,但总甲状腺素水平基本正常,
9、即T4转化为T3减少。提示,需要补充治疗时,应使用较低剂量、短期应用,避免心脏负荷加重 抗甲状腺药物 治疗甲抗时,首选放射性碘,配合丙硫氧嘧啶和非选择性受体阻断剂,内分泌系统药物,内分泌系统药物,降糖药物 易选口服降糖药(甲苯磺丁脲、氯磺苯脲) 甲苯磺丁脲t1/2短,较为安全 用药初期、肝脏疾患、肾功能不全时对药物的敏感性高 必要时选用胰岛素,应从小剂量开始,寻找个体的血糖值与尿糖值的关系 应用胰岛素的重要不良反应是低血糖,发生率高、回复缓慢,内分泌系统药物,肾上腺皮质激素 因血浆白蛋白含量减少,药物游离型比例增加 或合并用药相互置换后进一步增加游离型的比例 激素受体减少,代谢缓慢等因素,导致
10、用药量需减少,老年人常用治疗药物的注意事项,中枢神经系统药物 镇静催眠抗焦虑药物 巴比妥类催眠药易引起精神症状 苯二氮卓类有宿醉现象,但安全范围大 地西泮抗焦虑t1/2延长(128 h) 抗精神失常药物 氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压,抗抑郁症药物 四环类的马普替林为首选 三环类的多塞平对血压和心脏影响小 单胺氧化酶抑制剂易引起体位性低血压 抗帕金森病药物 左旋多巴与卡比多巴合用 抗胆碱药物(苯海索)易引起前列腺肥大、 精神错乱 抗组胺药(苯海拉明)可用于轻症患者,中枢神经系统药物,肾上腺素受体阻断药 受体阻断药(普萘洛尔)抑制cAMP的生成、降低T3、T4水平;(阿替洛尔和美托洛尔)降
11、低T3水平用于甲抗的辅助治疗及甲状腺危象;甲抗术前准备 选择性1受体阻断剂(美托洛尔)对心脏和支气管的副作用较轻,中枢神经系统药物,利 尿 药 物,建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶)合用钾制剂 氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全、两药合用可引起急性肾功能衰竭 中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用 袢利尿药易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等,仅用于临时处置,易致老年人产生 严重不良反应的药物,药物 不良反应 巴比妥类* 神智模糊 氯丙嗪* 体位性低血压,低温 苯海索 视听幻觉 倍他尼定 严重的体位性低血压 胍乙啶 体位性低血压 甲基多巴* 倦怠,抑郁 甘珀酸钠 体液潴留,心衰 强心
12、苷* 行为异常,腹痛 氯磺丙脲 血糖过低,易致老年人产生重不良反应的药物,药物 不良反应 依他尼酸 耳聋 异烟肼* 肝脏损害 呋喃妥因 周围神经炎 四环素 非蛋白氮增加 吲哚美辛 再障 保泰松* 再障 雌激素 体液潴留,心衰 喷他佐辛* 神智模糊,熟悉老年人生理功能特点 熟悉老年人对药物敏感性的变化特征 老年状态下药效学的改变的特点 掌握老年状态下药物吸收、分布、代谢和排泄的特点 熟悉易致老年人产生严重不良反应的药物种类 掌握老年人用药的一般原则 了解老年人常用治疗药物使用的注意事项,老年性痴呆(Ahzheimers disease)的 药物治疗 痴呆:脑组织器质性障碍而引起的智力持续低下状态
13、 脑血管性痴呆:脑动脉硬化引起的血流障碍,应使用脑循环代谢促进药治疗 阿尔采莫氏痴呆:神经纤维变性和老人斑形成(胶化纤维素沉着)、神经细胞脱落。治疗措施是防止病变发展,基本病因:大脑皮层乙酰胆碱浓度低下,导致 -淀粉样蛋白形成,进而损伤毒覃碱受体(mAChR)与G蛋白偶联,引起信息传导作用降低 tau蛋白的过渡磷酸化,抑制微管形成 神经细胞减少,策略:抑制AchE,激活突触后AchR,增加Ach释放 阻止-淀粉样蛋白形成; 减低tau蛋白的磷酸化作用; 可代偿神经营养素功能障碍; 抑制细胞凋亡,与神经递质有关的药物,1 胆碱酯酶抑制剂 最早为毒扁豆碱,然后为tacrine。目前已开发第二代药物
14、: Donepesil: 日本卫材公司。选择性抑制胆碱酯酶,无肝脏毒性,治疗组与对照组差异极显著 石衫碱甲(Huperzine A,哈伯因,双益平)为生物碱,AchE抑制剂,作用小于Donepenil,大于Tacrine,加兰他敏,英国Shire公司,来自于雪莲和水仙 50年代后用于AD,对神经原AchE抑制作用为血浆的50倍外周胆碱样作用少;德、美、日、中等已进行了人工合成 美曲丰,长期用于治疗血吸虫病,90年代用于AD,为长效Ach E抑制剂,2 胆碱受体激动剂 毒覃碱受体激动剂 选择性M1受体激动剂 槟榔碱、毛果芸香碱等M激动剂由于BBB的原因疗效较差 Xanomeline,Lilly公
15、司出品,选择性作用于M1,对M25作用极弱;增加DA的释放和更新,胆碱释放增强剂 乙酰左旋肉毒碱(ALC) 用药后,纹状体、海马的Ach释放量为对照组的130%140%;最大剂量时为200%。该作用可被钠离子通道阻断剂所拮抗;对65岁以下的AD效果好,对66岁以上的无效. JTP-2942,为促甲状腺素释放激素(TRH)的类似物(孟替瑞林等),非胆碱药物 司来克兰,MAO-B抑制剂,用于中度AD Linopridine,选择性增强K+诱导的神经递质释放(对基础递质释放无影响),可增加Ach, DA, 5-HT, Glu的释放,该作用具特异性、饱和性和可逆性 T-588,日本富山,增加Ach 及NE释放(II期临床),1 拉西坦类(吡咯烷酮衍生物)包括茴拉西坦,奥拉西坦,吡拉西坦(脑复康) 增强神经递质代谢,调节离子转运,提高AMPA受体介导的Ca2+ 内流 2 茚氯嗪 日本山之内公司,抑制NE,5-HT的再吸收,二 脑细胞代谢激活剂,脑组织对氧、能量需求很大,但无储备,一旦缺血、缺氧即出现代谢障碍,乳酸堆积、ATP减少、神经原变性坏死。如涉及皮层、海马、基底结等智能相关结构时即出现痴呆 AD病人多有动粥,而动粥为AD的危险因素,三 脑循环促进剂,1 麦角碱类 海得琴