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1、妇产科学 第12章 妊娠晚期出血 第一节 胎盘早剥 缪缙副主任医师主讲 暨南大学第一临床医学院妇产科,【教学目标】掌握胎盘早剥的临床表现及其母儿危害，胎盘早剥的诊断与防治。 【教学重点】掌握胎盘早剥的临床表现及其母儿危害 。 【教学难点】胎盘早剥的病理。,定 义：,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placental abrution）。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。,发病率,国外平均12 国内平均0.462.1% 发病率的高低与分娩后是否检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥仅有少量阴道流血，无其
2、他症状，母婴不受影响，而易被忽视。,病 因,可能与以下因素有关： 1. 孕妇血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。 2. 机械性因素 外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。,3. 子宫体积骤然降低 双胎，羊水过多破膜时羊水流出过快 ，子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 4. 子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征，而发生胎盘剥离。 5其它 吸烟、孕早期和孕中期出血,类型及病理变化,胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3种（图 122）。 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出
3、血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,显性剥离（外出血）： 若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealed abruption）或外出血。,隐性剥离（内出血）： 1.胎盘后有血液流出，但胎盘边缘仍附着于子宫壁上， 2.胎盘完全剥离，胎膜与子宫壁未分离， 3.胎头固定于骨盆人口，使血液无法流出 4.血液在突破胎膜后进入羊摸腔 上述情况均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（conceaed abruption）或内出血。,混合性剥离： 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多
4、，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。,子宫胎盘卒中 （uteroplacental apoplexy)： 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒 中。,临 床 表 现及分类,采用Sher（1985）分类法，将胎盘早剥分为I、II、III度.,度：胎盘剥离面小患者常无腹痛或轻薇腹痛，贫血体征不明显。腹
5、部检查见：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查母体面有凝血块及压迹(1/3)即可诊断,多见于分娩期。 度：胎盘剥离面1/3左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰痛、疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比 度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2 a ：无凝血功能障碍， b：有凝血功能障碍,辅 助 检 查,1B超检查 ： （1）胎盘后方出现液性低回声区； （2）胎盘增厚； （3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。 2化验检查 血、尿常规 主要了解贫血程度与肾脏功能。DIC全项检查了解凝血功能障碍状态。肝、肾功能；FG、3p等,诊断与鉴别诊断,依据病史、症状、体征与B超检查
6、不难确诊。 I度胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。借助B超确定诊断。 度胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，主要与先兆子宫破裂相鉴别（表121）。,重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别 度胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖 宫产史 腹痛 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛 出血 隐性出血或阵发性出血， 少量明道出血， 贫血程度与外出血量 出现血尿 不成正比 子宫 硬如板状，有压痛，较孕 子宫下段有压痛 周大，宫底继续升高出 现病理缩复环 胎儿 出现窘迫或死亡 多有窘迫 胎盘 胎盘母体面有凝血块及压迹
7、无特殊变化 化验 血红蛋白进行性降低 无特殊变化 B 超 胎盘位置正常，有胎盘后血肿 无特殊变化,并 发 症,1弥散性血管内凝血（DIC）； 2产后出血； 3急性肾功能衰竭； 4胎儿宫内死亡。,对母儿的影响,在宫内生活时期，胎儿，脐带，胎盘和产妇是有机的整体，胎盘发生病变对母子健康的威胁是显而易见的。 母：剖宫产率（对于胎儿存活但有宫内窘迫时，快速结束分娩通常意味着剖宫产）、贫血、产后出血率、DIC、发生率均升高。 儿：胎儿急性缺氧、早产率、新生儿窒息率。,预 防,（1）加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。 （2）妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。 （3）不能强行行外
8、倒转术。 （4）分娩时避免宫内压骤减。人工破膜应在宫缩间歇期，高位穿刺缓慢放出羊水。 （5）行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。,处 理,胎盘早剥的治疗很大程度上取决于孕龄及母儿情况。对于进行性大量外出血，强化复苏输血及输液和结束分娩以控制出血是挽救产妇和胎儿生命的措施。对于出血较慢的病理处理很大程度上受胎儿情况的影响。如果胎儿存活，没有迹象危及胎儿，孕妇出血未引起严重的低血容量或贫血，可暂时严密观察，并准备好即刻干预措施。这很可能对胎儿尚未成熟者较为有利。,处 理,1纠正休克 对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。
9、2及时终止妊娠 胎盘早剥危及母儿生命，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。,（l） 阴道分娩：,以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血及产程进展情况，发现异常情况及时处理，必要时改行剖宫产。,（2）剖宫产：,重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者； 轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； 重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； 破膜后产程无进展者。,剖宫产中注意事项： A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血； B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫； C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。,3并发症处理,（1）产后出血：缩宫素、麦角新减、米索前列醇等；持续按摩子宫；子宫切除；若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。 （2）凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法。,1）抗凝治疗：肝素 2）补充凝血因子： 3）纤溶抑制剂： （3）肾功能衰竭： 注意尿量，少补充血容量 BUN、Cr、血K升高，CO2结合 力下降肾功能衰竭,
