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1、临床医学论文-前列腺癌多发性骨转移致下肢麻痛的误诊原因【摘要】 目的 分析前列腺癌骨转移引起腰痛及下肢麻痛导致误诊的原因及教训。方法 对 1 例误诊为腰椎间盘突出症、前列腺肥大的前列腺癌骨转移致腰腿痛患者的诊疗过程结合文献进行综合分析。结果 腰痛及下肢麻痛症状是因肿瘤侵犯骨质或软组织，肿块压迫刺激脊髓和神经根而引起。误诊的主要原因是专病、专科医生思维较局限，未进行适当的辅助检查造成的。结论 仔细询问病史，认真查体，与早期行针对性强的影像学检查如 X 线、CT、脊柱 MRI 和骨核素扫描四种方法结合使用，可有效降低误诊率。 【关键词】 前列腺肿瘤误诊疼痛椎间盘突出Analysis on Misd
2、iagnosis of Back and Leg Pain Resulting from Multiple Osseous Metastases in Prostate Cancer: One Case ReportAbstract： Objective To analyze the reason of misdiagnosis for the pain and the numbness of back and leg caused by multiple osseous metastases in prostate cancer, and to investigate how to avoi
3、d it. Methods One patient of prostate cancer with multiple osseous metastases was misdiagnosed as lumbar intervertebral disc protrusion and prostatauxe. We combined the diagnostic and therapeutic procedure with the literature to conduct the analysis. Results The tumor encroachment into cortical bone
4、 or surrounding soft tissue irritated spinal cord or nerve root, and the patient felt pain in the waist and numb in the leg(s). That was the reason of misdiagnosis. Conclusion The misdiagnosis can be decreased by inquiring case history, examining body, and combining clinical symptoms with imaging ex
5、amination.Key words： prostate cancer; misdiagnosis; pain; intervertebral disk hernia随着生活水平的提高和医学诊断手段的日益进步，我国前列腺癌(Prostate Cancer PCa)的发病率呈显着上升趋势。其属于亲骨性肿瘤，极易发生骨转移，且往往以骨痛为首发症状。本文 1 例患者误诊为腰椎间盘突出症与文献报道相似12。因此，对骨转移的早期发现及正确诊断，避免误诊误治十分重要。1 病例报告1.1 病史 男，66 岁。于 8 个月前无明显诱因开始出现左下肢间断性疼痛，加重伴腰疼、双下肢麻痛 1 个月。大便正常，行走
6、时疼痛加重，休息后可缓解，曾在外院骨科就诊，X 线片诊断为“腰椎间盘突出症”，行推拿按摩治疗 20 余次，病情无改善，后行药物治疗（具体用药不详），病情缓解。一个月前无任何诱因上述症状加重，并伴有腰痛及双下肢的麻痛。遂到本科求治，门诊以腰腿痛待查；腰椎间盘突出? 收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食、睡眠正常，无间歇性跛行，十年前有铅中毒史，脂肪肝病史五年，两年前查体时发现有前列腺肥大，近一年来小便困难。1.2 查体 专科情况：正常步态，脊柱生理弯曲存在，无侧突侧弯，腰椎活动受限，前屈 50，后伸 10，左右侧屈 15。双髋、膝、踝各关节活动度正常。双下肢直腿抬高试验均 60，无肌萎缩。胸
7、腹垫枕试验（+），双侧胫神经弹拨试验阳性。L45、L5S1 椎旁双侧压痛明显，疼痛放散至脚尖， 下肢深、 浅感觉正常。 膝、 跟腱反射及肛周反射正常， 巴宾斯基征、踝阵挛阴性。初步诊断：（1） 腰腿痛待查；（2） 腰椎间盘突出?（3） 前列腺肥大；（4）脂肪肝。1.3 诊疗经过 对症药物治疗： 给予神经妥乐平 10.8 U， 1 次/d 静滴。葛根素 0.5 g ， 1 次/d 静滴； 拟行腰臀腿手法治疗， 1 次/d， 下肢踝牵引16kg次， 1 次/d； 实验室检查： 单核细胞 0.118， 丙氨酸氨基转移酶 41.5U/L， 三酰甘油 4.09 mmol/L，血浆 D 二聚体测定 1.5
8、4 g/ml，C 反应蛋白测定 31.2 mg/L（参考值 08 mg/L），血沉测定 26 mm/h。前列腺特异性抗原 PSA 检测（游离）10.4 g/L（参考值00.934 g/L），（总）300 g/L（参考值 04 g/L）；腰椎 MRI 平扫见：T12，L1，L2，L5锥体及 L5 锥体左后方异常信号。腰椎 MRI 增强扫描检查：T12、L2、L5 椎体以及 L5 椎体左侧椎弓根和椎旁破坏性病变，考虑脊柱转移；肺部 CT 检查：患者胸部平扫未见异常。盆腔 CT 检查所见：前列腺外形不规整，后缘偏右侧可见2.54 cm3.33 cm 左右不均匀低密度肿物，与前列腺及右侧精囊腺分界不清
9、，局部轮廓外凸。前列腺超声检查：前列腺形态不规则，体积增大，大小为 5.2 cm4.4 cm4.6 cm，结构紊乱，内见多个大小不等的液化区，最大者范围1.5 cm1.5 cm，前列腺左右不对称，包膜不平，内外腺分界及双侧精囊结构显示不清。印象：（1）前列腺异常所见，占位性病变待除外；（2）前列腺增生。全身同位素骨扫描 (SPECT)：颅骨、肋骨、脊柱、右髋臼浓聚，印象：肿瘤多发性骨转移。前列腺直肠指检：前列腺 4 cm5 cm，质硬，可触及结节，中央沟消失。最后诊断：前列腺癌多发性骨转移。2 讨论2.1 前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的肿瘤，在发生过程中可发生转移，骨骼是最常见的前列腺癌转移
10、的靶器官，超过 80%的前列腺癌患者会发生转移。死于骨转移的占全部患者的 70%3。骨转移发生率依次为：脊柱 37.9%，胸廓37.0%，骨盆 11.9%。在临床上表现为病理性骨折、脊神经压迫症状和剧烈的疼痛。等到患者出现骨痛、腰、腿麻痛、小便困难时，则是前列腺癌并骨转移晚期1。它容易发生骨转移的确切机制目前尚不清楚，但有两种被普遍接受的观点。一种是由于解剖学上的便利途径，骨转移大多发生在血运丰富的部位，与总面积大且距原发病灶近等因素有关4。另一种是 Paget 的“种子和土壤”学说2，认为前列腺癌细胞和骨的微环境成分之间存在的特异，即“类骨性”，强烈的相互作用最终导致临床可见的骨转移瘤的发展
11、，而其它器官的转移瘤则相对较少。Bubendorf 等5总结尸解报告时发现，前列腺癌骨转移的发生率明显高于肾癌和膀胱癌患者。目前针对多发性骨转移多采用局部放疗及亲骨性放射性同位素及对症处理等67。对单发骨转移采用 153Sm 加局部放疗，均完全缓解，提示单发者预后较好8。2.2 影像学特点及影像学表现 （1）X 线检查对前列腺癌骨转移而言特异性不高，大多只是针对临床上疑有骨转移或局部疼痛的骨骼部位进行检查，因而对无痛性的骨转移病灶的检查受到一定限制。脊柱、骨盆等部位的 X 线表现为骨质密度增高，呈“象牙”样，骨质的外观可无改变。对于中老年男性患者如发现有异常骨质改变的，应首先考虑前列腺癌的可能
12、性；（2）CT 检查对骨转移的病灶可观察到骨质的密度增高，边缘毛糙，同时还可显示病变范围、数量及周围软组织情况，其分析病理类型及对周围组织的侵犯程度，与 X 线检查相比，特异性较高，有一定的诊断价值和临床意义，但对确定转移的范围亦有一定的局限1；（3）MRI 检查可见骨质有长 T2，长 T1 和等 T1，FSEIR 高信号改变或骨质有破坏9。无任何临床症状，仅在体检时发现为前列腺癌，但MRI 检查时却发现了多发性骨转移，这种所谓的“跳跃式转移”是前列腺癌的特点之一，体检发现有多发性骨转移，结合临床和 PSA 并追踪约 26 个月后确诊，这种“隐匿性前列腺癌的骨转移”也是前列腺癌的特点之一 10
13、；（4）骨核素扫描能很好的确定转移灶的范围及部位，比前三种检查方法特异性和检出率要高，说明骨显像的确具有高灵敏且可系统的观察全身骨骼的优点，既可观察具有疼痛的骨转移，又可发现无临床表现的早期骨转移病灶，对早期诊断骨转移有较高价值。但骨显像对于破骨、溶骨性病变则由于分辨率低、清晰度差而易于漏诊，在这方面明显不如 X 线平片或 CT。总之，前列腺癌骨转移检出率以 X 线摄片最低，CT 及 MRI 较高，最高为ECT，四种检查方法结合使用，可以获取较高的准确率。2.3 误诊的原因及误治的后果 误诊的原因：（1）前列腺癌脊柱转移时有溶骨性破坏或成骨性病理改变，本例患者其第 5 腰椎已被肿瘤完全侵蚀，神
14、经及脊髓受刺激、压迫所引起的临床症状和阳性体征与典型的中央型腰椎间盘突出症十分相近。（2）多数中西医结合科、康复、理疗科医生对前列腺癌认识似乎不足，未考虑病史中近 1 年来小便困难及前列腺肥大的因素，暴露出专病专科医生思维方式的局限性。（3）未能行针对性强的影像学检查，仅凭腰椎正侧位 X 片所见退行性改变和相似的临床症状院前便诊断为“腰椎间盘突出症”。（4）血碱性磷酸酶升高亦有较高的诊断意义，本例患者未进行此项实验室检查。误诊的后果：如此时行手法治疗即使只行普通的按摩，也可能发生病理性骨折，如实施传统医学康复技术-腰椎正脊手法，极有可能导致患者即刻发生截瘫，造成严重后果。2.4 临床诊疗体会
15、老年人属于社会弱势群体，由于其对医疗知识掌握不足，病症出现时，选择和重视治疗多，所以专科医师应充分关心理解他们，在诊治过程中既需要医师具有全面丰富交叉学科的医学知识及临床实践经验的积累，更需要对病人有高度负责的精神，应认真询问病史和查体，重视心理因素，选择适宜的影像学检查方法。凡有骨痛，腰、腿麻痛征的中老年男性患者，应详细了解是否伴有泌尿系统症状或小便困难及前列腺肥大病史，查体时应作脊柱叩诊，以排除异常椎痛，绝不可依据某些辅助性的一般检查或敷衍检查而导致误诊误治。实验室检查中前列腺血清特异性抗原（PSA）为最重要的肿瘤标志物，PSA 增高者多提示有广泛浸润及转移；另外血碱性磷酸酶与 C 反映蛋
16、白升高亦有较高的诊断意义。因而对某些酶学增高伴贫血、血沉增快及病理性骨折的最好要系统排查，除外转移癌等恶性疾病后，再考虑引发腰、腿麻痛的其它脊椎相关性疾病。另外，诊治病人应尽量避免“先入为主”的观念（门诊医生要避免受患者在外院就诊时所做诊断的影响，病房医生要避免受门诊初步诊断影响），综合考虑各个部位、各个系统疾病，尽量独立做出诊断11。【参考文献】 1 欧阳光，黄癸卯. 前列腺癌骨转移的影像学分析J.海南医学， 2005，16（10）：82-83. 2 杨丽萍. 前列腺癌骨转移的影像学诊断J.中国医学影像技术，2003，19 (1)：74. 3 Small E. J Prostate Cancer：Incidence，lVEnagement and OutcomesJ. Drugs & Aging，July,1998,13（1）：71-81. 4 Plawker
