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1、,眩 晕,眩晕是临床最常见的症状之一, Smith 报道占门诊常见症状之第3位 Brown 报道占第2位 Anderson 老年人50-60%有眩晕症状， 眩晕占老年门诊的81-91%,眩 晕 诊 治 的 现 状, 教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） 脑供血不足、颈性眩晕诊断泛滥 过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复 眩晕诊治专家共识中华神经科杂志 2010；43（5）：369,症状特点,眩晕（Vertigo） 头昏（non-speeific） 失衡（Disequilibrium） 晕厥前（Presyncope）,什么是眩晕 ？,眩晕定义,由半规管壶腹嵴至大脑前庭系统不同部位的损伤，
2、导致其功能下降、过强或两侧失对称所导致。 一种发作性的客观不存在，而主观坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动性幻觉。,“有关眩晕诊断中几个问题的再认识” 中国神经精神疾病杂志，2010,眩晕/头晕的解剖基础 平衡三联,维持正常的空间位相依赖于视觉、深感觉和前庭系统 这三部分称为“平衡三联”： 视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。 深感觉：传导肢体关节与体位姿势的关系。 前庭系统：辨认机体的方位和运动速度。 虽然视觉和深感觉参与正常的空间位相，但是它们的病变很少主诉为眩晕。前庭系统病变是引起眩晕/头晕的主要原因。,眩晕的分类,非系统性眩晕 前庭系统性眩晕 周围
3、性（真性）30-50% 中枢性 20-30% 脑干、小脑神经核及核上性病变,周围性、中枢性眩晕区别,眩晕诊断-病史最重要,The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.,问 诊 内 容,.,1. 性质：眩晕？还是头晕？或不平衡? 2. 持续时间：秒？分钟？小时？天？ 3. 诱发因素：体位改变？压力变化？ 4. 发作次数：首次或反复发作? 5. 相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 既往史：耳疾、高血压、糖尿病等 其他：偏头痛史、感染史、服药史等,主诉：晕,持 续 时 间
4、 最 重 要,数 秒 ： BPPV、外淋巴瘘、前庭阵发症 数 分 钟 ：后循环缺血PCI（TIA） 数十分钟-数小时 ：Meniere 病（MD） 数天 - 数周 ：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、 PCI（梗死）/后循环出血、 偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） 持续性 ：头昏（非眩晕）,其 次 为 诱 发 因 素,无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 转头：前庭阵发症（非颈性） BPPV 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘 特定场合、应激：精神源性(phobic postural) 激素改变等：偏头痛性眩晕,发 作 次 数 的 意 义,反复发作：BPPV、
5、 前庭阵发症(VP)、 MD、偏头痛性眩晕 (MV) 首次发作： （呈持续性）前庭神经元炎(VN) 后循环卒中(PCI),重 要 的 体 格 检 查,眼震检查: Dix-Hallpike 诱发试验 甩头试验（Head impulse test） 星迹步态试验或原地踏步试验(Fukuda) 立卧位血压,Dix-Hallpike test,Dix-Hallpike test ：患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。,甩头试验,甩头试验:（Head impulse test）甩头试验又
6、称脉冲式摆头试验，主要用于评估受试者两侧前庭眼反射是否对称，进一步判断是否有单侧前庭功能下降 结果判断:双侧前庭眼反射功能对称时，无论头部如何转动，受试者始终能注视视靶。单侧前庭功能下降时，特别是急性期病变，头部向患侧旋转后，即刻出现朝向健侧的快速眼运动.,上图所示，受试者取坐位、头前倾30，测试者面向受试者，双手固定其头部，要求受试者双眼固视前方，以测试者鼻部为视靶。检查者以连续不断的、突然的、尽可能快的速度将受试者头部向两侧甩动，角度约为1530，尽可能使受试者无法预测头部甩动方向和试验开始时间。甩动停止后，观察受试者眼震情况,必 要 的 辅 助 检 查,前庭功能检查（变温试验、电测听等）
7、 影像学检查（ 头颅MRI 、 颞骨CT等）,头颅MRI指征, 单纯眩晕急性起病（秒）并 呈持续性 急性眩晕 + 甩头试验阴性 急性眩晕 + 头痛（尤其是后枕部） 急性眩晕 + 任何中枢体征 急性眩晕 + 耳聋（无典型MD表现） 慢性进行性加重头晕 + 进行性听力下降,眩 晕 治 疗 原 则,对 因 治 疗 BPPV：手法复位 VP ： 手术 PCI：溶栓、降纤等 MD：脱水、限盐 VN：激素治疗,急性期对症治疗 控制眩晕症状（72h） 抗组胺类药物：非那根 多巴受体阻滞剂：氯丙嗪 GABA类：安定 抗胆碱类药物：654-2、阿托品,眩晕恢复期的治疗 促进前庭恢复药物（敏使朗） 加强前庭康复训
8、练 目的：促进前庭中枢的代偿 改善平衡功能和步态,眩晕的病因分类,良 性 位 置 性 阵 发 性 眩 晕,良性位置性阵发性眩晕,BPPV是最常见的周围性眩晕症 （国外：占周围性眩晕的17-20%） （国内：占眩晕门诊的40-50% ） 平均起病年龄：54岁(11-84岁) 女:男=2:1,良性位置性阵发性眩晕,BPPV 病理生理,正常耳石代谢：耳石膜含许多碳酸钙结晶，耳石含大量钙离子，酷似骨组织，是一动态结构，维持迷路内离子动态平衡，正常情况下耳石也会少量脱落，为吞噬细胞所消灭，这种情况多发生在囊斑、胶状壶腹嵴和内淋巴囊 BPPV 病理生理：耳石脱落过多或吸收障碍时, 异位进入半规管，当达到或
9、超出临界状态时“critical mass”,临床特点,短暂发作，一般发作时间小于30秒 眩晕反复出现，症状强烈 与体位改变有关，患者常诉在躺下或坐起、翻身至另一侧、抬头或低头等一定的头位变动中出现眩晕 伴有眼震、恶心、呕吐等自主神经症状,分类,按病因分类 原发性：占3468. 继发性：以头部外伤为多见，约17%，其他可见发生于梅尼挨病、迷路炎、 偏头痛、中耳术后、头颅外伤等. 按解剖部位分类 后半规管良性阵发性位置性眩晕（70-90%） 水平半规管良性阵发性位置性眩晕（10-30%） 前半规管良性阵发性位置性眩晕（较少见1-2% ）,不同半规管受累BPPV特点,检查方法,Dix-Hallpi
10、ke位置试验：确定后或前半规管BPPV最常用的办法。 翻滚试验（Roll test）：确定水平半规管BPPV最常用的办法。患者取平卧位，头垫高30，检查者双手持头，迅速向左或向右转动45，观察1min或至眼震停止。,Roll test,BPPV的手法复位-耳石复位,后半规管的复位方法：Epley法,Semont法 上半规管的复位方法： 水平半规管的复位方法：Barbecue翻滚法,Epley手法治疗（右）,第1步 ：让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，头转向患耳45。 第2步：快速躺下，垫肩，伸颈，头放置在床上面，患耳向下。 第3步 ：将头逐渐转正，继续向对侧转45，使耳石移近总脚，保持头
11、位30秒以上。 第4步 ：头与躯干同时向健侧转90，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。 第5步： 头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。,Semont 手法治疗（右）,头转健侧45快速向患侧卧 至眼震消失，约4分钟后快速坐起向健侧卧 5分钟后慢慢坐起,Barbecue翻滚法（右）,平卧，头向健侧扭转90， 身体向健侧翻转，使面部朝下 ， 继续朝健侧方向翻转使侧卧于患侧坐起。 完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min,治疗方法：机器复位,优点：可避免脊椎损伤，操作更简单,遗留症状的治疗,多数患者复位后会出现头晕不适，应积极给予对症、对因及康复治疗 对症治疗：
12、抗眩晕药物，但疗程应3天，避免影响前庭代偿功能。 特别需要注意患者液体平衡，如患者呕吐剧烈、摄入量不足，应积极给予补液治疗。 对因治疗：目前耳石症病因不详，可能与局部循环不佳有关，推荐使用银杏叶制品、倍他司汀足剂量足疗程治疗,前 庭 阵 发 症 （ VP ）,VP发病机理,血管性眩晕 类似三叉神经痛 神经血管处形 成异位突触 外部传入增多 致中枢过敏,VP眩晕发作特点,短暂（数秒-分钟） 反复（发作频率因人而异） 刻板（每次发作类似） 常安静时发作，也可由某些动作诱发； 常伴耳鸣、听力下降等症状； 常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础,VP首发症状,眩晕（60%） 耳鸣（30%） 听力下降（
13、5%） 面肌痉挛（5%）,辅助检查：BAEP,2年内 ：BAEP无变化 2-10年 ：波波幅下降 -波间期延长,辅助检查：MRI(颅底) （三维积极干预稳态序列成像3D-CISS）,磁共振提示：前庭神经中枢段被血管袢压迫，常为小脑前下动脉 其他压迫： PICA 内听动脉 椎动脉 静脉 疤痕组织,诊断标准：,A. 持续数秒-分钟的短暂头晕发作； B. 发作期间出现步态或姿势不稳； C. 常于静息时出现发作，或可由过度换 气、头位改变所诱发； D. 无中枢性眼球运动障碍疾病； E. 抗癫痫药物治疗有效。,补充标准：, 1 发作中或永久性听力下降或 单侧耳鸣 2 发作时前庭/耳蜗功能下降,肯定VP：
14、诊断标准4 诊断标准3+补充1 可能VP：诊断标准3 诊断标准2+补充1,VP诊断标准,药 物 治 疗,卡马西平、加巴喷丁等,耳鸣改善不明显，听力下降基本无改善 病程3年、单侧效佳,药物治疗无效可手术减压,75%有效 （眩晕）,偏 头 痛 性 眩 晕(MV),偏头痛与眩晕的相关性,眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的9倍 研究表明：头晕患者30%有偏头痛，同时偏头痛患者也有30%有偏头痛 很多儿童良性发作性眩晕很多发展为偏头痛,-以上提示偏头痛与头晕密切相关，但是之前没有偏头痛伴头晕的诊断标准，只有基底动脉性偏头痛的诊断。,基底动脉型偏头痛诊断标准,至少有 2次 发作符合下述标准 2-4 ； 至
15、少有以下 2种 可逆性先兆发作（后循环区域）: 1）构音障碍 2）眩晕 3）耳鸣 4）听觉减退或重听 5）复视 6）双眼颞侧、鼻侧同时出现视觉症状 7）共济失调 8）意识水平下降 9）同时性双侧感觉障碍 至少有以下1项： 1）1种先兆症状持续5分钟和/或不同症状 连续发生超过5分钟； 2）每个症状持续5分钟和60分钟 头痛在先兆期或先兆后60分钟内发作； 排除其他疾病,基底动脉型偏头痛诊断标准严格, 眩晕只是先兆之一，必须出现其他先兆； 眩晕时间有严格限定（560分钟）； 一次发作中必须同时出现眩晕和头痛； 按此标准只有10%的头痛眩晕患者符合诊断； -导致提出“Migrainous vertigo”标准,偏头痛性眩晕诊断标准,一、肯定MV 1、中度以上的前庭症状发作（前庭症状指旋转性眩晕、 其他自身或外界物体移动的幻觉、 位置性眩晕、 头部运动不耐受等）； 2、有偏头痛发作史，符合2004年ISH制定的标准； 3、在至少2次的眩晕发作中有至少以下一项偏头痛症状： 偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆； 4、排除其他疾病。,偏头痛性眩晕诊断标准,二、可能MV 1、中度以上的前庭症状发作； 2、至少有以下一项： 1）有符合2004年ISH制定的偏头痛发作史； 2）眩晕发作时出现偏头痛； 3）偏头痛特异的诱发因素引起的头晕如： 食物、睡眠不规则、激素变化； 4）偏头痛药物治疗有
