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1、糖尿病的营养干预,糖尿病营养治疗的历史,目前各国对糖尿病营养治疗的推荐,营养治疗的目的,通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，降血糖控制在理想范围 使血脂、血压保持在理想范围 在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力 有效防止各种糖尿病急慢性并发症的发生 通过合理的营养改善整体的状况,制定合理的总热能,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热能。 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡
2、，保证生长发育的需要,简单估算理想体重,标准体重*（kg）=身高（cm）-105 理想体重：标准体重+/-10% 肥胖：20% 消瘦：20% *该公式用于身高150cm以上者 Broca公式：男（身高-100）x0.9 女（身高-100）x0.85,应用BMI判断,体重指数=体重（kg）/身高2（m2）,成人每公斤标准体重所需热量,儿童及青少年患者热能的制定,保证充足的能量摄入，按照1000+年龄x（70100）千卡的公式，计算每日所需能量 其中70100是由年龄、胖瘦、活动量决定 3岁以下x95100、46岁x8590、710岁x8085、10岁以上x7080 蛋白质摄入充足，保证占总能量的
3、1520% 注射胰岛素治疗中少量多餐，防止低血糖发生 鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法,平衡膳食,任何一种食物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全 每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类 食品品种多样化是获得营养全面的必要条件 应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素搭配，勿挑食，勿偏食,中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔,血糖生成指数的历史与现状,1981年加拿大David Jenkins博士提出血糖生成指数（Glycemic index,GI） 模拟糖耐量试验：空腹，5，15，30，45，60，90，120分钟（葡萄糖为参照100%）
4、 1996年2000种食物 1997年WHO/FAO肯定GI概念 含有50克有价值（可吸收利用）碳水化合物的食物和同样量的葡萄糖，在一定时间内体内血糖应答曲线下面积的百分比,GI的评价,高GI食物：GI70 中GI食物：GI55-70 低GI食物：GI55,GI的缺憾与GL的引入,血糖负荷（Glycemic load,GL） =GI*食物中碳水化合物数值 典型代表：西瓜 GI 72% 100克西瓜 含碳水化合物5.5克 GL=72%*5.5=4 GL20(高)；GL11-19（中）；GL10（低）,血糖指数的应用,人体实验获得，准确性高，有助于多样化食物的选择 主要针对碳水化合物含量高的食物，
5、帮助选择主食 低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化慢，防饥饿 食物混合效应：混食蛋白质、脂肪，血糖指数降低,碳水化合物的新分类,GI影响因素,与淀粉的糊化程度有关。糊化程度越低，消化率就越低，如燕麦片等 与食物的物理特性有关。谷类、豆类的纤维包衣，完整的细胞壁作为屏障，降低消化酶进入淀粉内部的机会。比如裸麦粗面包、生香蕉等 与支链淀粉和直链淀粉的比例。食物中直链淀粉含量越高，淀粉的消化比例越低。如高直链淀粉的糯米、豆类等,GI影响因素,与膳食纤维的含量有关。可溶性膳食纤维增加了肠道内容物的粘性，从而减低了淀粉和消化酶的相互作用，精加工的面粉由于其纤维没有粘性，具有很高的吸收率而增加了GI值。 与
6、蔗糖、麦芽糖的比例有关。蔗糖消化后生成1分子或2分子葡萄糖，在生产过程中添加的糖，限制了淀粉与水结合的糊化作用。 酸度。食物中酸性物质降低了胃的排空能力，从而降低了消化率。如柠檬汁、桔子等。 脂肪，脂肪降低了胃排空能力，从而降低了淀粉的消化。炸土豆比烤土豆有更低的GI值。,影响血糖的因素,碳水化合物的数量 糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖） 淀粉种类（支链、直链、抗性） 食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小） 事物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等） 影响因子依次减弱,常见食物的GI值,循征医学的应用（一）,A级证据 应推荐健康饮食中包含全谷类、水果蔬菜和脱脂牛奶 对血糖的影响：碳水化
7、合物总量种类 在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉影响相似 非营养性甜味剂是安全的（糖精、阿斯巴甜、合成糖精） 食物中碳水化合物的数量与碳水化合物的类型同样会影响血糖水平。建议应用食品交换份法或碳水化合物计数法监控 碳水化合物的总摄入数量，是达到血糖控制的关键策略 B级证据 糖尿病患者接受个体化营养治疗以达到治疗目标，应该由注册营养师完成此项工作 对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物 低血糖指数的长期应用仍需考虑血糖指数/血糖负荷的应用能够使患者独立于控制总碳水化合物而收益 鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多,C级证据 接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量 低碳水化合物膳食（限
8、制每日碳水化合物130g/天）的方法不应推荐给糖尿病患者,适量蛋白质的摄入,蛋白质供给量：占总热能的10-20% 成人：每天0.8-1.0g/kg,日总量为50-70g 负氮平衡、消瘦者：1.0-1.2g/kg 孕妇、乳母：1.5g/kg 儿童：2-3g/kg 糖尿病早期肾病：0.8g/kg 蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50% B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20% 为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的CKD患者蛋白质摄入均应当低于RDA推荐的0.8g/kg,限制饱和脂肪酸摄入,脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感 看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物
9、外皮 看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、 核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡 过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高 要求：低于总热能30%，PUFA10%，SFA7-10%,MUFA提供剩余热能 MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，单过多则容易增加体重,循征医学的应用（二）,A级证据 SFA10%,血脂异常者应7% 膳食胆固醇摄入应300mg,血脂异常者应200mg B级证据 为了减重，可减少SFA摄入以降低LDL 应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取 低脂饮食饮食可以长期应用 C级证据 PUFA应摄
10、入=10% 所有超重或肥胖的成年人，无论有无2型糖尿病或危险均应推荐其降低体重,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生热能 功效：降血糖、降血脂、保持大便通畅并减少饥饿感 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中的果胶、海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物 不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等 每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g,丰富的维生素、矿物质,增加多种维生素、矿物质的摄入 B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜 维生素C：新鲜蔬菜、水果 钙质：牛奶、豆制品、海产品 钠盐：限制在6-8g,如并发高血压应5g/天 铬：参与葡萄糖耐量
11、因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多 锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、肝脏、红肉中,循征医学的应用（三）,B级证据 没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和补钙以防止骨病除外 不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性和安全性尚待考证,循征医学的应用（四）,B级证据 如果患者饮酒，男士可以饮2份，女士1份 1份酒=340克啤酒=140克红酒=42克白酒 饮酒前应进食少量食物防止发生低血糖反应,坚持少量多餐，定时定量定餐,少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好 建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者可以45餐为宜，
12、可以预防低血糖发生 定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,多饮水，限制饮酒,多饮水，才能有利于体内的废物充分排除和血糖的稀释 酒中含的酒精热能很高，1g酒精产热7Kcal,且不含其它营养素，并给肝脏带来负担 空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时 如果无法避免，也应尽量不饮白酒，选用酒精浓度低的啤酒、果酒，并避免空腹饮酒,糖尿病饮食治疗中常遇到的问题,如何具体掌握食物的数量,开始采用饮食治疗时应按称重法将主、副食称重，力求心中有数 最好自备一套专用的碗、碟、勺 最简单的换算办法是： 50克（1两）米或面粉=75克馒头=130克米饭,如何吃水果,水果
13、口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质 患者可以选择水果，但必须掌握好时机以及数量 血糖控制平稳时（餐后2小时血糖在180mg/dl以下），HbA1C(在7.5%以下)可以选用水果 应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量 吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖反应发生 水果中西瓜、苹果、梨、桔子、猕猴桃等含糖量相对较低，而香蕉、红枣、荔枝、柿子等含糖量相对较高的水果应适量,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办？,饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻 进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻 多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜 少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐 多选用粗杂粮代替细粮，可有更强的饱腹感 将口味变淡，也会降低食欲,糖尿病的营养干预重在实施，多种宣教手段才能保证“知、信、行”最终改善患者健康,
