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1、重症监护管理,武安市第一人民医院 高增梅,重症监护室功能,重症监护室是一个性质特殊的加强护理单位，除了需要先进的仪器来帮助观察和支持患者外，还需要有大量高素质及有经验的医护人员去医治护理危重症患者，逆转患者严重的生理功能衰竭，挽救危重患者的生命。,随着医学不断发展，重症监护病房已成为患者密集，病情复杂，危险丛生的场所。 要想提高护理质量，必须实施重症护理质量管理。,ICU的组织与管理,病室管理,探视管理制度,感染管理制度,设备管理制度,安全管理制度,ICU病人的监护,ICU的分级监测,仪器的配备与管理,1、床旁监护仪、输液泵；呼吸机、氧气及吸痰仪器；急救复苏装备。 2、仪器定数量；正规操作的方
2、法；消毒、测试、保养、维修制度，制定上述制度的管理规定。,药品的管理,1、建立各种药品的分类、摆放、数量配备，用后补充等制度； 2、急救药品种类及数量要足够，放置于随时可取的地方。,人力配备的质量管理,人力配备 护士与床位比一般应达到1：2.5-3。 通常一名护士负责一个病人的护理工作，如果患者病情危重，治疗复杂时，可2名护士负责一个患者,重症监护病房护理人员的素质,1、 重症监护病房是救治危重患者的场所，医护人员要有良好的医德，高度的责任心与精湛的医疗护理专业知识。 2、还要具备爱患者的观念，细心、耐心、温柔。必须要有奉献精神，要训练有素，雷厉风行，洞察力强。 3、低年资护士建立基础培训计划
3、，如临床传帮带，内部训练； 4、 给高年资护士建立进修培训制度，进行正规ICU专科护理训练。,感染控制的管理,一、重症监护病房容易产生感染的原因 1、集中了许多病情重及感染严重的患者； 2、患者免疫力低下； 3、ICU有创治疗较多； 4、抗生素被滥用，治病菌产生耐药性； 5、无菌操作制度不严； 6、环境及医疗仪器受污染； 7、交叉感染。,应该怎样加强感染的管理呢？,1、监护室设备：减少人流； 卫生设施：缓冲间、洗手及更衣设备； 床间距2M以上；病床空间20平米； 空气消毒及净化；隔离病房。 2、室内的清洁与消毒：门、窗、柜、床及地面的清洁和消毒；空调滤网的定期更换。,应该怎样加强感染的管理呢？
4、,3、感染患者体液的处理 如血液、分泌物、排泄物及其他体液。 4、污染的医疗仪器的清洁及消毒，如呼吸机。 5、污染的床单被服的清洁及消毒。 6、其他措施：经常洗手；采用一次性医疗用品；严格执行无菌操作,监护病房护士准入制度,1 具有护士执业资格 2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。 3 通过三个月以上的危重症护理在职培训 4 经考核合格方可从事ICU 临床护理。,监护病房护士应培训内容,1、熟练掌握：常规护理操作 2、掌握：监护仪，呼吸机的使用与保养。 3、掌握外科危重患者的护理及记录。 4、熟悉：微量输液泵的使用，输血，心电监护技术，导尿技术 5、了解ICU常见的专科
5、操作：气切护理，中心静脉压监测，呼吸机连接与基本参数调试，深静脉置管护理，气管插管口腔护理，扣背排痰，亚低温治疗。,重症监护室工作制度,一、进入监护室着装整齐，非本室人员不得入内。 二、坚守岗位，制止串岗、脱岗的现象发生。 三、各种急救物品、药品、器械齐全，定点、定位放置，确保功能良好。 四、熟练掌握心电监护仪等各种抢救设备的基本知识及使用方法。专人保管，定期维修、保养。 五、严密观察病情变化，详细做好特护记录，随时制订、修订诊疗护理计划，并责任到人。 六、各种护理表格要书写规范，无漏项，无涂改。监护室资料妥善保管。,重症监护室工作制度,七、严格无菌技术，遵守监护室消毒隔离制度。 八、治疗、用
6、药、输血时严格执行“三查、七对”制度，做到用药及时、准确，治疗、护理到位，防止差错事故及并发症发生。 九、监护室人员熟练掌握急救复苏技术，结合病情正确分析、监测资料，根据需要做出相应急救措施。 十、保证各种管道畅通，并妥善固定，避免脱出。 十一、危重病人标记、护理级别、饮食种类一览表、床头牌应与病历相符。 十二、本室仪器不能外借，如有特殊情况，一定要有借用手续，机器性能、附件应当面详细检查，交代清楚，如有损坏，按制度赔偿。,监护病房护理管理制度,1. 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。 2. 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。 3. 护士对病
7、人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。 4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁 5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。,监护病房护理管理制度,6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。 7. 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。 8. 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。 9.护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。 10. 及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励亲近病人。,护理质量管理,1、制定护理工作流程，让重症监护病房护士在施行护
8、理工作时，能有所依据。 2、建立临床质控小组 ：委派资深的护士组成质控小组；临床质控小组的作用是指导及协助护士处理日常护理工作，以确保患者得到最安全有效的护理；,监护病房抢救物品管理制度,1 抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记 2 抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。 3 抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。 4 抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。 5 在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。 6 严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范,心电监护仪的观察 和使用方法,一
9、、概 述,心电监护是指用心电监护仪对被监护者进行持续不间断的心电功能监测。凡是危急病人.手术病人原则上都是使用心电监护仪的适应症。 工作原理：通过感应系统如热敏电阻、电极、压力传感器、探头等接收来自病人的各种信息，经过导线输入到换能系统并放大，进一步计算和分析，最后显示到监护仪屏幕上。必要时可打印信息资料。,学 习 内 容,1. 监护仪的结构 2. 监护仪的各操作按键及其功能 3. 各种导线的连接及其注意事项 4. 监护导联的选择和报警限的设置 5. 监护仪的清洁与保养,心电监护仪的临床作用是什么？ 适应症是什么？ 应该怎么观察？ 常见异常如何处理？ 仪器如何维修保养？,临床作用,及时反映病人
10、的瞬间电生理变化 监测病人的生命体征信息 帮助临床准确发现问题、处理问题，保证病人生命安全,适用范围,病情危重，需要进行不间断的监测心搏的节律、频率及体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的患者,监护仪的基本参数,心电监测(ECG) 呼吸监测(RESP) 血压监测 无创(NBP) 有创(ABP、CVP） 血氧饱和度监测 (SPO2),心电监护,ECG监护的目的 持续显示心电活动 持续监测心率 及时诊断心律失常 持续观察S-T段T波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱 监测药物的治疗效果 判断起搏器功能 要达到以上目的，一定要保证ECG监测的质量,评 估,1. 评估患者病情、意识状态、皮肤状况 2.
11、 对清醒患者，告知监测目的及方法，取 得患者配合 3. 评估周围环境、光照情况及有无电磁波 干扰,四、操作流程,素质要求,四准备,操作步骤,1. 开机：接通电源，打开电源开关 2. 将各导联线与监护仪相应接口连接 3. 安放电极片 4. 缠绕血压计袖带 5.安放血氧饱和度探头 6. 设置监护仪各参数,操作后处理,1.整理用物，将导联线顺势盘绕，妥善固定 2.告知病人及家属注意事项 3.观察、洗手、记录,RA（右臂）位置：锁骨下，靠近右肩 LA（左臂）位置：锁骨下，靠近左肩 LL（左腿）位置：左下腹上,监护I、II、III,三导联电极标准安放位置,RA 电极：右锁骨下，靠近右肩 LA 电极：左锁
12、骨下，靠近左肩 LL 电极：左下腹 RL 电极：右下腹 V 电极：胸骨相应位置,五导联电极标准安放位置,监护I、II、III、aVR、 aVF、aVL、V,主要观察指标,1. 定时观察并记录心率和心律。 2. 观察是否有 P 波， p 波的形态、高度和宽度如何。 3. 测量 p 一 R 间期、 QT 间期。 4. 观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。 5. 观察 T 波是否正常。 6. 注意有无异常波形出现。,安放电极的注意事项,1. 安放电极前清洁皮肤 2. 电极必须牢固紧贴皮肤 3. RESP监护是依靠RA和LL两个电极两端的电压差变化而测得的呼吸波形，故电极贴放的位置很重要,操作注
13、意事项,1. 操作前与病人做好沟通解释工作，注意保护病人隐私 2. 妥善固定各导线，避免折叠、扭曲、缠绕等 3. 每次使用完毕，用清洁微湿的软布或酒精棉球擦拭机壳外部、各导联线，再用干布擦干，必要时可使用肥皂液擦拭；血压袖带的布套可取下清洗、浸泡消毒或高压消毒 4. 使用中的监护仪周围应留出至少5cm空间以保证空气 流通，使用期间监护仪上禁止覆盖任何物品 5. 专人管理，定期检查、消毒、维修、保养,正常心电图,各波组成： PR间期： 0.120.20s QT间期：心室除极+复极 0.44s,PR间期,QT间期,正常心电图,各波组成： T波： 形态 大、园钝 极向 与QRS一致 时限 不等 振幅
14、 1/10 R波 U波： 位于T波之后,T波,U波,正常心电图,常见的干扰ECG,心率次数与实际不符 -心率记数加倍 P波或T波较高 起搏器脉冲信号过高 -心率次数减少 电极位置不当 呼吸幅度过大 基线不稳 电刀 等干扰,心律失常分析错误,1、患者在床上活动或棉被抖动 2、电刀刺激导致心电基线不稳 3、抽搐、低体温寒战 4、QRS 波幅过低 5、电极脱落,呼吸监测,原理:两个电极之间的阻抗 问题：监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准 不适合监护活动幅度很大的病人,脉搏血氧饱和度SPO2,O2+还原血红蛋白（Hb） 氧合血红蛋白（Hbo2） Spo2=HbO2氧含量/(Hb+HbO2)氧容量
15、100%,健康成年人SpO2正常范围是95%-100%,探头位置,有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部位 婴儿一般测量脚 成人一般情况下手指是最常用部位,如何正确应用SpO2监测,不要将SpO2传感器放在缚有血压袖带或动、静脉置管的肢体上。 应至少每2小时检查一次末梢循环和至少每4小时变换一次传感器放置位置。（新生儿、灌注障碍、皮肤敏感） 临床上所能接受的SpO2 的精确度为SaO2 3%或5%，当SpO2下降到93%或95%以下时应及时通知医生采取措施。 MRI期间感应电流可能会造成烧伤。 必须杜绝只看数值不看波形的现象。,SpO2测量影响因素,肢体温度过低 末梢循环不良 灌注不良 休克
16、 血管收缩药物 袖带测压 贫血 静脉置管 周围光线 指甲油和人造指甲 非功能性血红蛋白 染色剂 运动干扰,SPO2监护的注意事项,1. 不要在同一肢体上同时进行SpO2和 NIBP 的测量 2. 不要长时间在同一部位测量 3. 确保指甲遮住光线 4. 探头电线应沿手背固定,血压为什么会测不出？,1）未选择合适配置 2）未使用正规袖带或系统检测到袖带漏气 3）病人移动、发抖、躁动 4）极限的心率 6）压力迅速变化 5）脉压差太低 7）休克 8）心律失常,NIBP监护的注意事项,选择合适的袖带 2. 连接血压袖带和监护仪的充气管应保证通畅 3. 袖带缠绕位置适当，保证记号正好位于肱动 脉之上；松紧度适宜 4. 测压的肢体应与病人心脏处于同一水平位置 5. 不要在有静脉输液或插导管的肢体上安装袖带,袖带宽度应是肢体周径的40%或者上臂长度的2/3，袖带的充气部分长度应足够环绕肢体的50-80%,呼吸心跳骤停抢救步骤简图,心跳呼吸骤停,
