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1、综览单纯收缩期高血压(ISH),刘国仗 北京阜外医院 2010-06,老年高血压主要为ISH,SBP而不是DBP随年龄增长持续升高,随着年龄的增长，SBP持续升高，而DBP呈降低趋势， SBP呈线性升高， DBP较平稳升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,mmHg,y,主动脉弹性好的重要意义,弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高 把动能转为势能, 储于血管壁,在心室舒张时释放,势能转为动能,使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前,ISH高血压发病机理,主动脉弹性减退 + 潜在的血管收缩,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,舒张期主动脉回缩力减退，血流量小,增加主动脉的容积和主动
2、脉壁张力,收缩压 脉压,The American Journal of Medicine, Vol 121, No 3, March 2008,老化、内皮功能障碍、RAS 与SBP ,ISH病理生理表现更严重,Drugs Aging 2008; 25 (1): 1-8,ISH的临床特点,血压： 昼夜节律：双峰双谷状 波动范围大 晨峰现象 常合并靶器官损害： 心室肥厚、CHD、心力衰竭 肾功能不全 卒中,ISH是CHD、 卒中和其他CV并发症重要危险因素,ISH的CV危险与降压获益,60岁后SBP成为CV风险的预测因素 SBP 20mmHg 心血管死亡率 2倍 SBP 2 mmHg 心肌缺血死亡
3、 7 卒中风险 10,与DBP相关性最强,与SBP正相关与DBP负相关,年龄,心血管预后与收缩压和舒张压的关系,过渡期,50y,60y,Odds Ratio for CV Mortality experimental/reference treatment,Difference in SBP, mmHg,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0,5,10,15,20,25,HOPE,MIDAS/NICS/VHAS,UKPDS C vs A,INSIGHT,HOT L vs H,HOT M vs H,STOP ACEIs,STOP CCBs,CAPPP,UKPDS L vs
4、 H,MRC1,MRC2,SHEP,HEP,EWPHE,RCT70-80,STOP-1,PART 2/SCAT,ATMH,5,Staessen JA, et al. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:130515,STONE,Syst-Eur,NORDIL,Syst-China,降低收缩压，减少心血管死亡,脉压由心脏与血管因素共同决定,血管横断面结构异常（直径和血管成分）：中膜厚度与血管僵硬度、 PWV 、内膜成分不影响管壁机械特性，但影响其传导途径的
5、重要介导。,脉压增大机制（1）,脉压由心脏与血管因素共同决定,脉压增大机制（2） 心脏和血管轴向因素 心脏射血产生压力波以恒定速度 传导、老年高血压患者血管僵硬度，PWV ，致反射波于收缩期返回， 反射波形、SBP DBP,脉 压 (mmHg),Framingham心脏研究30年随访 脉压与心血管事件风险增加呈正相关,35-64 岁,年龄校正后的事件发生率/1000患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,20-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94 岁,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,Am J Cardiol 2000;85:2512
6、55,巴黎前瞻性研究 平均随访17年,IPC队列研究 平均随访13.5年,校正后的心血管死亡相对风险,脉压大的心血管死亡风险高于SBP/DBP联合升高,SBP 正常 DBP,SBP DBP,SBP DBP 正常,SBP DBP ,0.5,1,2,5,0.5,1,2,5,脉压大 ISH,J Am Coll Cardiol. 2000;35:673-80.,校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后,P0.05,P0.05,P0.05,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P0.001,治疗ISH的关键，更多降低收缩压！,荟萃分析：降压有效减少ISH患者心脑血管事件,200,1000
7、,800,600,400,卒中事件,冠心病事件,所有CV事件,总死亡,非致死性事件,死亡,发生事件的患者数,8项大型试验，平均随访3.8年,Lancet.2000;355:865872,n=15,693,所有患者基线血压174/83 与对照组相比，降压治疗使血压10.9/4.1 mmHg,387,244,373,392,HYVEY研究 The HYpertension in the Very Elderly Trial,N Engl J Med 2008;358.,多中心、 随机双盲、安慰剂对照研究 共纳入3 845名年龄超过80岁、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者 计划随诊 10 500 患
8、者-年,Cardiovascular death,Double-blind trials,All trials,Total mortality,Double-blind trials,All trials,Major CV events,Double-blind trials,All trials,Major coronary events,Double-blind trials,All trials,Heart failure,Double-blind trials,All trials,(n=5, RR=1.14, p=0.05),(n=5, RR=1.11, p=0.42),(n=7,
9、RR=1.14, p=0.99),(n=4, RR=0.77, p=0.03),(n=6, RR=0.78, p=0.01),(n=4, RR=0.85, p=0.45),(n=6, RR=0.78, p=0.21),(n=5, RR=1.14, p=0.05),Treatment better,Control better,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,老老年患者降压治疗的Meta-analysis,Gueyffier F et al: Lancet 1999,(n=6, RR=0.61, p=0.01),(n=4, RR=0.58, p
10、=0.01),基线特征, Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg,0,2,0.5,0.2,0.1,ITT分析：积极降压组患者显著获益 积极降压组血压控制显著优于对照组（15 mmHg / 6 mmHg ）,N Engl J Med 2008;358.,对照组更优,积极降压组更优,结论及其局限性,积极降压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率 在降低心衰和心血管事件联合终点方面有重大收益,对SBP160mmHg者，治疗益处需进一步研究 靶血压是150/80 mmHg 、降得更低有否益处还需进一步证实,局限性,结论,N Engl J Med 2008;
11、358.,研究提前结束,中国高血压患者盐摄入量较高,中国人食盐摄入量较高 中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮酒和食盐过量 我国一般人群中盐敏感者占15%-42%；在已确诊高血压患者中则高达60%,盐敏感性高血压特点,高血压发病与食盐过多有密切关系 患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重 更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等 多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病 对利尿剂与CCB疗效较好,高盐摄入对肾脏的影响,Ritz E, et al. Journal of Renal Nutrition, 2009, 19(1):6162.,肾血管阻力,肾血浆流
12、量,致血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及大分子积沉、致肾小球硬化,盐负载,SNS,醛固酮（ALD）致心脑血管疾病机制,在接受最佳冠心病基础治疗之上， CCB能否使CHD伴ISH患者进一步获益,对ISH特殊人群-CHD,ACTION 研究,患者均接受强化的冠心病基础治疗,ESH 2009 Congress,冠心病伴ISH 拜新同显著减少终点事件,血压多降低4.7/3.3 mmHg,Elliott & Meredith, 2009,Elliott & Meredith, 2009,主要终点 疗效,主要终点 安全性,任何心血管事件,死亡、任何心血管事件或血运重建,任何血管事件或血运重建,拜新同更
13、优,安慰剂更优,0.65,1.3,HR(95% CI),ISH患者 vs.高血压患者,冠心病伴ISH：应用拜新同获益更多,收缩压控制率低,Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.,降压目标（1）,JNC7：140/90mmHg 高危患者130/80mmHg 2007ESH/ESC：130/80 合并肾病125/75mmHg,从07到09：治疗方案的变更,2007年ESH/ESC高血压指南 据危险分层来确定降压治疗时机 高危者BP为130-139/85-89mmHg时应进行药物治疗，极高危者BP为120-129/80-84mmHg即
14、开始药物治疗 降压治疗的主要目标是最大限度 降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险 降压目标: 所有患者140/90mmHg高危/极高危者130/80mmHg,2009年指南更新 起始药物治疗时机：尽早 在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗 治疗目标 对于高危/极高危的高血压患者的血压目标值给出了最佳血压窗（130139/8085mmHg）,ISH降压目标（2）,控制SBP同时 保持和升高DBP 减少脉压,联合治疗是提高血压达标率关键。有效干预多种升压机制，增强降压效应、延长作用时间、抵销不良反应，保护靶器官,Simplified diagram for co
15、mbination therapy,Diuretics,Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors,ACCOMPLISH PROGRESS ADVANCE HYVET,vs placebo,Angiotensin receptor blockers (ARBs),Calcium channel blockers (CCBs),LIFE, SCOPE,ASCOT, INVEST, ACCOMPLISH,?,FEVER, ELSA VALUE,盐敏感性高血压特点,高血压发病与食盐过多有密切关系 患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重 更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等 多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病 对利尿剂与CCB疗效较好,ISH的药物治疗,利尿剂 SHEP等试验证实疗效确切 CCBs 在老年人群中应用广泛 长效制剂可提高依从性 RAAS I 单药疗效不如CCBs或利尿剂，但联用可提高疗效 有独立于降压外的获益 较少发生低血压 blockers 不作为单药治疗的首选（除非有特殊指证） 在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效 耐受性和安全性方面的考虑,利尿剂应用争
