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1、宜昌市第人民医院学人民医院E7育1.患者胡标,男,80岁,因“腹痛、腹泻1天“于2016-10-16步入病房2.患者于入院前1日下午开始出现腹痛不适、伴腹泻,大便呈水样,约10余次,无恶心、阵吐,无发热,无心慌、胸闷、胸痛及气啼,自行服用“肠炎宁胶囊、诺氟沙星胶囊“,疳状无明显缓解而入院。起病以来,露莲唔眠欠佳,未进食,小便正常,大便如上诉,体力明显下降,体重3.既往史:有写心病史,窦性心动过绿,永久人工心脏起揉器植入手术8年,去年行起搏盘电泉夏挠,长期口服阿司区祛及辟舌保心义、血塞通等药物。病前一日有饮酒史4.查体:T37.0IC,P70次/分,R20次/分,BP120/70nmHg,神清,
2、精神差口唇无发绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音稍粗,未闻及罗音,HR70次/分,律齐,心音可,无杂音,腹软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,友下肢无水肺,四肢肌力肌张力正常明昌市第二人民医限3狒+学人民医院腰辅助检查2016-10-16血血常规:白细胞计数:12.2X10“9/L;血红蛋白泥度:129g/L4;血小板数量:205X10“9/L;淋巴细胞%:9.4%万;中性粒细胞%:85.2%十;单核细胞%:5.0%;嘘酸细胞比率:0.20%一;嘘碱性粒细胞%:0.2%;红细胞平均体积:98fL;红细胞平均血红蛎白量:32.7pg。胃功4项:尿素氮:8.49mol/Lf;肌酐:70_umol/
3、L;尿酸:434umo1/LT;二氮化健:23.2nmol/L。0RP:13.70mg/L个。电解质4项、心肌酶5项、血沉、PCT:正常。心肌钙蛎白1:0.180ng/nl升。BNP:256.66pg/ml。CK-WB同功酶:2.35ng/ml。B-型钠尿肽:256.66pg/ml个,口日E愕八八颂见园园深深腰辅助检查2016-10-171.血脂4项:高密度脂蛋白胆固醇:2.05mmol/Lf;低密度脂蛎白胆固醇;1.35mmol/L小。空腹血糖:4.30mmol/L肝功9项:白蛋白:37.1g/L4;直接胆红素:9.6umol/Lf;间接胆红素:12.4umol/L凝血四项:正常淀粉酶:正常
4、;电鲜质4项:钨:422mmel/Li钻:131.9mmol/L一;氮:93.9mmol/L一;锈:2.21mol/L心肌锌蛋白1:0.140ng/ml个粪便常规+潜血:颜色:黄褐色;性状:稀便;肉眼可见的血液少量;白(脓)细胞(镜下):1-3个/HP;红细胞(镜下):2+个/HP;寄生虫(镜下):未见;隐血试验:阳性(3+昌市第二人民医降峡+学人民医院口尸水。入院诊断:1.急性肠胃炎2,冠心病人工心脏起搏器植入术后心功能I级。治疗一抗感染一补液补充电解质及营养支持,维持内环境稳定一监测患者血压、24小时尿量判断患者循环情况一给予解痊、止痛对疳治疗K口尸国*命1丶卵见甫阆深渡*腹部CT示:升结
5、肠肠腔见较多液平,不排除肠梗阻。消化内科会诊意见:一考虑:1、急性肠炎?2、缺血性肠病?3、肠道肿瘤?一建议:1,建议少渣饮食,行大便培养+药敏(连续3次)、大便球杆比、定郭夏查大便常规+潜血、血常规、血生化2,抗感染治疗(头孢三代)3对症、补液治疗。普外科急会诊意见:一目前暂不考虑肠梗阻,继续抗感染、补充液体及营养支持y育c2016-10-2111:00精神差,未进食,日尿量约4000ml,间断腹泻(6-8次),无腹痛,血压波动于100/60mmHg左右(多巴胺维持)。查体:BP102/60mmHg,颈静脉无怒张,双肺呼吸音稍粗,未闻及唷音,HR82次/分,律齐,无杂音,腹软,中上腹部轻压痛
6、,无反跳痛,双下肢轶度水胁辅助检查:(2016-10-20)大便培养+药敏:普通培养无细菌生长。血常规:白细胞计数:13.6X10“9/LT;血红蛋白泥度:120g/L4;血小板数目:201X10“9/L;淋巴细胞%:6.4%小;单核细胞%:6.5%;嘘中性粒细胞%:85.2%T+;嘘酸性粒细胞%:1.0%;嘘碱性粒细胞%:0.9%;红细胞平均体积:105.0fL;红细胞平均血红蛋白量:33.3pgy育2016-10-2111:00*胃功4项:尿素氮:8.68mol/LT;肌酐:68umol/L;二氧化碳:22.2nmol/Li尿酸:272umol/L。0-反应蛎白:91.40mg/L个。电解
7、质4项:钾:3.65nmol/Li;钠:134.3mmol/L山;氮:97.5mmol/L;锈:2.12nmol/*复查BNP:792.35pg/ml,考虑心功能不全,继续给予西地兰、托拉噻米改善心功能*粪便球杆比:涂片木见织醇大便境养未见致病菌,复查大便培养根据目前检查结果,患者腹痛、腹泻原因,考虑缺血性肠病,给予低分子肝素钨抗凝治疗,低分子右旋糖苷改善微循环。继续补液、静脉营养支持及对疳治疗口尸E11八八颂见y育2016-10-22粪便常规+潜血:颜色:黄色;白(脓)细胞(镜下):2-3个/HP隐血试验:阳性(4)。粪便球杆比:涂片未见细菌。大便培养+药敏:未检出志贺、沙门氏菌及致病性大肠
8、菌群血常规:白细胞计数:11.9X10“9/LT;血红蛎白泥度:112g/L4;血小板数目:182X10“9/L;淋巴细胞%:8.3%万;单核细胞%:10.4%千;嗜中性粒细胞%:79.8%;嘘酸性粒细胞%:1.4%;嘘碱性粒细胞%:0.1%;红细胞压积:3554小红细胞平均体祝.105.0fL;红细胞平均血红蛎白量:33.1pg0-反应蛋白:55.50mg/L+,降钙素原:0.64ng/ml,BNP:296.11pg/ml治疗:继续给予抗感染、补液及静脉营养支持、改善微循环(低分子右旋糖酐、抗凝(低分子肝素钙治疗。注意复查电解质,维持电解质平衡。间断给予利尿(托拉塞米)、强心(西地兰)改善心
9、功能治疗。诊断考虑缺血性肠病明昌市第二人民医限3狒+学人民医院7育c2016-10-2711:37患者精神差,未进食,日出量约1600m1|,无恶心、陂吐,陀晚腹泻10余次,伴腹痛,血压波动于90/60mHg左右查体:BP100/60mmHg,神清,精神差,颈静脉无怒张,双肺呼吸音稍粗,无唷音,HR62次/分,偶可闻及早搏,腹软,上腹部及左下腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肺正常辅助检查:(2816-10-26)血常规:白织胞计数:22.2义10“9/L4;血红孟白浓又:118g/LL;血小板数目:199X10“9/L;淋巴细胞%:5.4%一;单核细胞%:4.7%;嘘中性粒细胞%:88.8%个电解质4项、淀粉酶基本正常,CRP:56.90mg/Lf。PCT降钙素原:1.62ng/ml,BNP:486.34pg/l患者昨晚腹沼、腹痛加重。复查血常规血象、PCT均较前增高,考虑肠道感染加重,调整抗生素给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗宣昌市第二人民医除水狒+学人民医院
