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1、糖尿病性神经病变,概 述,根据累及的神经系统： 糖尿病周围神经病变 糖尿病植物神经病变 糖尿病性脊髓病 糖尿病性脑病,什么是周围神经病变？,周围神经是连接脑脊髓和效应器官组织的传导通路。 周围神经的组织结构：神经纤维+/-髓鞘。,周围神经病是任何原因包括机械物理性的、毒物、化学性的、各种疾病性的因素，累及或损害周围神经结构，造成功能障碍。临床上出现肌肉萎缩、感觉障碍和植物神经功能紊乱。,周围神经病变的定义（）,5,定 义（） Definition of DPN,糖尿病周围神经病变 (Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患
2、者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005,最多见为： 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变 也即“狭义DPN”,有关解剖生理,神经系统的组成,中枢神经与周围神经系统,脊神经,脑 神 经,一嗅 二视 三动眼 四滑 五叉 六外展 七面 八听 九舌咽 迷走 副神 舌下全,周围神经包括 躯体神经 自
3、主神经,躯体神经 脊髓（前角、后角） 神经根 神经干 神经股 神经束 神经,周围神经,神经根-神经干-神经股-神经束-神经,臂丛神经 C5、6 上干 C7 中干 C8、T1 下干 干 前后股 上、中、下干后股 后束 上、中干前股 外侧束 下干前股 内侧束 束 支（神经）,周围神经的神经组成 神经 神经束 神经纤维 外膜 - 束膜 - 内膜,神经如同电缆,神经-神经束-神经纤维,神经结构,神 经 纤 维,神经纤维 轴突 髓鞘 Schwann 细胞 Ranvier（郎飞）结,神经轴突与髓鞘,神经纤维如同项链,神经纤维,神经纤维,Schwann细胞与髓鞘,周围神经的功能,运动神经：传递脑的各种指令，
4、通过骨骼肌收缩和舒张活动，完成机体各种活动。 感觉神经：感受各种外界刺激，并将其传递到脊髓和脑。 植物神经：调节各种内脏活动：心脏、血压、胃肠蠕动、二便感受和调节、性功能、唾液分泌、汗腺分泌、瞳孔的收缩和舒张等。,周围神经病变的表现,周围神经病变,周围神经的功能 传导感觉（向中枢神经） 传导运动（来自中枢神经） 自主神经功能（内脏感觉和运动）,主要症状 躯体运动功能障碍 感觉功能障碍 自主神经功能障碍,运动通路,感觉通路,自主神经系统,Contents,流行病学,1,病因、发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,流行病学,患病率高: 流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在5%-1
5、00%1。 病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。 初诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%， 病程超过5年的患者神经病变发生率大于50%2 致残率高：是非创伤截肢的主要原因 美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者约86,000人3,1.Joslin 糖尿病学. 2007.56:987-988. 2.National Institute of Diabetes。U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES .2002 3. Ann A Little, etal. Diabetic Neuropathies. Pra
6、ct Neurol, 2007;7:82-92,中国发病概况,糖尿病诊断后十年内，常有明显临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关 近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变；患病率为60.3% 30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂，良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.,糖尿病神经病变的危害,致残率高，生活质量下降 非创伤截肢的主要原因 复杂的护理 反复住院治疗 巨大的经济损耗 预后差,.,Contents,概
7、述,1,病因、发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,病因发病机制,代谢因素,血管因素,神经营养因子缺乏,免疫因素,遗传因素,Diabetic Neuropathy,病因发病机制（1）,代谢紊乱学说 多元醇代谢通路增强 肌醇代谢紊乱 非酶促蛋白质糖基化 蛋白激酶C通路激活 脂代谢障碍 氧化应激反应增强 维生素缺乏,1.Joslin 糖尿病学. 2007.56:992-993. 2.朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:335.,多元醇代谢通路增强,持续高血糖状态 葡萄糖 醛糖还原酶 山梨醇和果糖 沉积 周围神经组织 神经组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘,朱
8、禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:333.,肌醇代谢紊乱,肌醇 、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常 Na+-K+-ATP酶活性降低 Na+、K+代谢异常 阻滞神经去极化 轴索变性,Joslin 糖尿病学. 2007.56:993. Sima AAF. Diabetes, 1997,46:301-306,非酶促蛋白质糖基化,蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常 鞘膜蛋白糖化 破坏髓鞘完整性 绝缘能力丧失 红细胞结构蛋白糖化红细胞硬化 组织缺氧 变形能力丧失 血小板糖化 低密度脂蛋白糖化,沉积血管壁,动脉硬化,神经结构损害、血管损害,Joslin 糖尿病学. 2007.56:9
9、93.,蛋白激酶C通路激活 （DAG-PKC）通路激活,高血糖 细胞内二酯酰甘油（DAG）合成增加 激活PKC通路 血管通透性 基底膜增厚 血管内皮细胞增殖 血液动力学改变,脂代谢障碍,胰岛素相对/绝对缺乏 脂代谢障碍（- 亚麻酸生成障碍 ） 神经膜结构障碍 前列腺素 神经血流障碍 神经功能障碍,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:333-340.,氧自由基损害,氧化应激 自由基 神经细胞结构、功能障碍 神经细胞凋亡,Joslin 糖尿病学. 2007.50:874-875. Hounsom L，Corder R, Patel J, et al. Diabetolo
10、gia,2001,44:424-428,维生素缺乏,摄入减少 消耗增多 利用障碍,维生素缺乏,神经营养障碍,神经功能障碍,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:335. Obrenovich M E, Monnier VM. Sci SA GEKE , 2003, 12 (10) P E 6.,病因发病机制（2）,血液流变学异常,血管结构障碍,血管活性因子改变,血管病变,血液流变学异常,循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降) 血小板活性升高、聚集性升高 红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化，并且趋于易发生聚集 血液处于高凝状态 神经组织缺血、缺
11、氧,Joslin 糖尿病学. 2007.50:873. 施晓红，周湘兰，等.中国临床医学，2004，11 (4) 502-503 L.L. Teunissen N.C. Notermans J.H.J. Wokk. Eur Neurol 2000;44:17,血管结构障碍,神经滋养血管异常，引起神经营养障碍和变性 血管内皮细胞增生、肿胀 降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚 纤维蛋白或血小板聚集，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，引起毛细血管管腔阻塞,Joslin 糖尿病学. 2007.56:994. Yasuda H, Dyck PJ. Neurology,1987, 3720-2
12、8,血管活性因子改变,氮氧化物 ：NO, 血管舒张功能障碍1 前列腺素 ：血小板聚集，血管舒张功能障碍2 粘附分子 ：血小板粘附，微血管阻塞3,神经组织缺血缺氧，结构、功能障碍,1.Kihara M,Low PA.Exp Neurol,1995,132:180-185 2. Shimizu K, Muramatsu M,Kakegawa Y, et al.Diabetes,1993,4:1246-1252 3.Jude EB,Abbott CA,Young MJ,et al. Diabetologia,1998,41: 330-336,病因发病机制（3）,神经营养因子缺乏,神经递质传递异常,神
13、经营养因子缺乏,神经生长因子 胰岛素样生长因子 其他神经营养因子,神经细胞损伤、再生能力下降,Yasuda H, Terada M , Maeda K, et al. Prog Neurobiol, 2003, 69 (4) 229.,神经递质传递异常,（胆碱能系传递异常） 高血糖抑制胆碱能系的传递 高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:334.,病因发病机制（4）,免疫学说 免疫损害神经组织结构 抗神经节抗体 抗磷脂抗体,Vinik A I. Diabetic neuropathy.Am J Med , 1999, 30107
14、 (2B ) 17S.,病因发病机制（5）,遗传因素 神经病变与糖尿病严重程度不平行1 基因多态性可能与糖尿病神经病变有关2,1. Joslin 糖尿病学.50:873 2.Jannot MF, Raccah D, De La Tour DD, et al. Metabolism, 2002,51:284-291,发病机理小结,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,病理改变,周围神经变性 神经纤维节段性脱髓鞘 严重时伴有轴索变性、髓鞘再生 偶尔病例可见周围神经血管壁中有PAS阳性物质沉着,朱禧星.现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，11: 335,有
15、髓纤维改变：有髓纤维密度减少和脱失；远端轴索变性，髓球形成；原发性和继发性节段性脱髓鞘和髓鞘再生现象；神经内膜胶原纤维增多，单核细胞浸润、雪旺细胞增生、葱头样肥大等改变。多见于对称性多发性神经病变。 无髓纤维和雪旺细胞改变：雪旺细胞增生、基底膜增厚，无髓纤维轴索变性、脱失，神经内膜胶原纤维增多形成胶原囊,62,糖尿病周围神经病变的病理改变 Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性,有髓鞘 神经纤维,无髓鞘 神经纤维,63,周围神经系统简图,64,病理生理改变,病理改变,脊髓病变 以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱 失，胶质增生。前角细胞可脱失。,朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社， 11: 335,病理改变,脑部 缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血 管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动 脉硬化。,朱禧星.现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，11: 335,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,糖尿病神经病变分类（按部位）,周围神经病 中枢神经病 对称性多发性周围神经病 糖尿病性脊髓病 感觉性多发性神经病 糖尿病性脊髓性共济失调 麻木型 （假性脊髓痨） 疼痛型
