《病历书写讲义》ppt课件

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1、病历书写规范,定义,病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门和住。 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动获得资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。是每一位临床医师必须掌握一项技能，是医、教、研的信息和资料，是解决医疗纠纷、判断法律责任等事项的事实依据。,意 义,病历质量的好坏，可以直接或间接地反映医疗水平、教学质量的高低，医院创甲评优，没有一个不从病历书写质量上抓起走的。每一位医务人员应以极端负责任的精神和实事求是的科学态度，严肃认真的书写病历。 我们在病历上的一笔一划，都要充分体现我们的水平，不可轻易

2、将自己名字“出卖”。,基本要求,1、住院病历应由蓝黑墨水、碳素墨水书写，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。上级医师为下级医师修改病历，要使用红墨水，禁用铅笔、圆珠笔，并注明修改日期、修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、病历应当使用中文和医学术语，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,4、对特检特治、手术、实验性临床医疗，应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由近亲属签字，没有近亲属者，应由关系人签字；为抢救患者

3、，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。实施保护性医疗不宜向患者说明病情，应当将相关情况通知近亲属。 5、凡病人叙述诊断名词和药名，应加引号“”。,6、病历中及各种记录单中的项目，应详细填写，如年龄、地址，不可小儿、黔江就完了。 7、各项各次记录要注明年月日，危急重的记录，应精确到某时某分。记录结束时应签全名或盖章。 8、抢救危急重患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。,住院病历书写要求及内容,1、住院病历内容包括住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，

4、手术同意书，麻醉记录单，护理记录，出院记录（或死亡记录），病程记录，（含抢救记录），疑难病例讨论记录，会诊意见，上级医师查房记录，死亡病历讨论记录等。 说明：字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。,续,2、 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院记录，24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录。入院记录，再次或多次入院记录应当于患者出院24

5、小时内完成。 提 醒 时限：未在规定时间内完成病历。24小时内完成入院记录，首次病程记录8小时内未完成。 内容：问病史简明扼要，在书写时闭门造车，许多地方不符合实际。伪造病历就是出具伪证，属伪证罪 ，与开假诊断证明无区别。 （四） 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。 （五） 个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史。 （六） 体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、肛门，

6、外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。 （七） 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八） 辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 （九） 初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 （十） 书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写

7、本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书协24小时内入出院记录，内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院遗嘱，医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，。内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，死亡时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过(抢救经过)，死亡原因，死亡诊断，医师签名等。 第二十二条 病程记录是指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师

8、分析讨论意见，所采取的诊疗措施 及效果，医嘱更改及理由 ，向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第二十三条 病程记录的内容及要求。 (一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点，诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划等。 (二) 日常病程记录是指对患者住院期间，连续性记录，由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容，。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的

9、患者，至少3天际录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 (三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情，诊断，鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，补充的病史和特征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师查房的记录，内容应包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。 (四) 疑难病

10、例讨论记录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。 (五) 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经

11、转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。 (七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班

12、记录、转科记录可代替阶段小结。 （八） 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 （九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请仪式和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要在名患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。 （十） 术前小结是指在患者手术前，由经治医师 对患者病情所作的总结

13、。内容包括简要病情，术前诊断，术前指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项等。 （十一） 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上极一时主持下，对你实施手术方式和书中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。 （十二） 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况，麻醉前用药，术前诊断，术中诊断，麻醉方式，麻醉期间用药及处理，手术起止时间，麻醉医师签名等。 （十三） 手术记录是指手术者书写的

14、反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名，性别，科别，病房，床位号，住院病历号或病案号），手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理等。 （十四） 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械，敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名，住院病历号或病案号，手术日期，手术名称，术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。

15、 （十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。 内容包括手术时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过，书后的处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。 第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断，手术名称，书中或术后可能出现的并发症，手术风险，患者签名，医师签名等。 第二十五条 特殊检查，特殊治疗同意书是指在实施特殊治疗，特殊检查前，经治医师向患者告知特殊检查，特殊治疗的相关情况，特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。 第二十六条 出院记录是指经治医师

16、对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。 第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期，死亡事件，入院情况，入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变，抢救经过），死亡原因，死亡诊断等。记录死亡事件应当具体到分钟。 第二十八条 死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论，分析的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。 第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始，停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达的时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水注明“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医