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1、超声造影对肝硬化合并小肝癌的早期诊断价值 【摘要】目的 观察肝硬化背景下不同组织类型小肝癌(3.0 cm)的超声造影灌注时间及增强模式,探讨超声造影对小肝癌的诊断价值。方法146例肝局灶性病变行超声造影,其中经手术或穿刺病理确诊肝硬化合并小肝癌(3.0 cm)42例48个病灶;记录分析48个病灶造影增强模式,并进行造影前后良恶性诊断5级评分比较。全部病例造影前、后半个月内行增强CT检查进行对比。结果造影后中低分化肝癌38个病灶(79.2%)动脉期发生快速强化,实质期快速消退,呈“快进快出”型;6个高分化小肝癌呈“快进慢出”型;4个肝透明细胞癌中3个1.5 cm灶呈“慢进慢出”型,另1个2.2
2、cm肿瘤呈“快进快出”型。造影前仅27个病灶(56.0%)超声作出正确诊断或诊断恶性倾向;造影后14个病灶(29.0%)评分提高24分,17个病灶仅提高1分。最终有2个病灶仍未能获得定性诊断,有4个病灶仅诊断恶性倾向,余42个病灶被确认恶性,诊断正确率达87.5%(42/48灶)。结论灰阶超声造影对肝硬化背景下不同组织类型小肝癌增强模式的初步研究,可为小癌灶的早期诊断提供依据;作为CT等影像诊断的互补手段,超声造影可成为诊断肝硬化合并小肝癌灵敏可靠的方法。【关键词】超声检查;造影剂;肝肿瘤;肝硬化超声对肝硬化及肝癌具有较高的诊断率,已成为临床常用的诊断手段。但肝硬化合并肝内小肝癌时,由于肝脏形
3、态结构、回声异常以及小肝癌声像图不典型等原因,早期诊断有时较困难1,2;目前临床多依靠增强CT(以下简称CT)、MRI、血管造影等影像方法为主要的诊断手段但这些方法对1 cm的微小病变定性诊断价值有限1,3。多年来应用不同超声造影剂、采用不同的信号检测技术在肝肿瘤的应用研究已多有报道4-9,本研究总结肝硬化背景下小肝癌超声造；影灌注时间、增强模式及肿瘤检出率,报告如下。资料与方法一、研究对象20022004年共有146例肝占位病变患者行超声造影,其中经手术病理确诊的肝硬化合并小肝癌(3 cm)42例48个病灶,男38例,女4例;年龄3581岁,平均(58.412.8)岁。病灶大小0.81.0
4、cm 1个,1.11.5 cm 8个,1.62.0 cm 16个,2.13.0cm 23个,平均大小(2.340.73)cm。16例(38.1%)甲胎蛋白升高,其中9例400 ng/ml。42例小肝癌患者在超声造影后半个月内行手术或穿刺活检,并均在超声造影前后半个月内行CT检查,由2名有10年以上工作经验的放射科医师以及2名20年以上工作经验的病理科医师在双盲法下进行诊断。二、仪器与方法采用Bracco公司超声造影剂SonoVue,造影微泡为磷脂微囊的六氟化硫(SF6),微泡直径平均2.5m,pH 4.57.5。使用前用生理盐水5 ml溶解造影剂冻干粉,振荡混匀后每次造影剂抽2.4 ml(浓度
5、5 mg/ml,SF6有效成分计12 mg/人)经肘部浅静脉23 s内快速注入。超声仪采用百胜Technos DU6、DU8及CnTI实时超声造影匹配成像技术。探头型号为CA431/CA430E,频率2.55.0 MHz。造影方法:首先常规二维超声扫查肝脏,记录病灶的位置、大小、数目及回声特征,作出造影前初步诊断;对肝肿瘤的观察尽可能选择同时能显示多个结节的切面,之后启动CnTI技术,根据病灶深浅度及患者胖瘦调节声功率输出,达低机械指数状态,即MI0.05。此时显示屏几乎看不到肝灰阶图像,只能接收来自造影剂的二次谐波信号。在注射造影剂同时启动超声仪内置计时器,实时不间断地观察重点区域病灶的灌注
6、及回声强度变化;在确保目标主灶有完整的各时相记录,同时观察记录邻近区域病灶的灌注。造影过程中固定探头并嘱患者控制呼吸程度,以确保捕捉微小病灶的时相;还需重视肋间扫查,避开肋骨干扰。在获得实质期有诊断意义的时相记录后,快速扫查全肝常可以发现造影剂已退出呈弱回声的新病灶。显像不充分或需观察不同区域时间隔10 min行第2次造影。本组各时相的判断方法是采用高清晰度录像带记录造影过程约68 min,同时采用磁光盘存储单帧静态图像。每次选择13个典型病灶作为主要观察记录目标。由3名10年以上超声诊断经历的医生担任造影前超声评分及造影操作扫查,并在造影后根据录像资料记录各灌注时相及消退时间;其后2次以上阅
7、读录像,统计分析资料作出造影评分及诊断。由于超声可清晰观察造影剂注入人体后灌注肝动脉、门静脉以及肝实质的增强及廓清过程,因此能产生螺旋CT或MRI造影的同样效果;以肝动脉和门静脉主干以及二级分支开始显像的时间作为肝动脉期、门脉期的开始;随后肝实质逐渐强化,标志进入实质期。与CT相比,超声造影时相稍提前,尤以实质期明显10。三、评价方法为便于评价和分析,操作医师按超声诊断经验(根据肿瘤回声、形态、结构、晕、镶嵌征等二维声像图及彩超检测肿瘤内血供状态等)以及造影灌注时相特征,分别对造影前、后的超声诊断进行评分;将肯定良性定为1分,可疑良性为2分,良恶性不能确定为3分,可疑恶性为4分,肯定恶性为5分
8、;造影后提高2分者,被确定为提高诊断率。对超声造影灌注欠典型或结果与穿刺活检不符仍未能确诊者,再次行超声造影或引导18G粗针穿刺活检。四、统计分析统计软件使用SPSS 10.0,计量资料两两比较采用F检验,计数资料采用2检验及Fisher精确检验法。结果超声造影前后半个月行二维超声、CT检查发现病灶,并经穿刺活检等确诊小肝癌计44例;其中位于S7、S8区膈下的3例3个2 cm小癌灶,仅1例合并胸水、腹水者超声造影后得以显示,余2例因合并酒精性肝硬化、后方回声显著衰减而漏诊。超声造影对检出小肝癌的灵敏性达95.5%(42/44例)。超声造影后小肝癌灶开始增强时间、增强峰值时间、开始消退时间详见表
9、1。小肝癌造影增强模式结果见表2。表148个小肝癌超声造影增强消退时间(s,-xs)病理诊断 灶数 开始增强时间 增强峰值时间 开始消退时间中-低分化癌 38 14.145.26 22.147.49 60.0045.92高分化癌 6 14.833.06 25.009.36 263.67152.75*透明细胞癌 4 25.678.96 #30.339.50 134.6767.99注:与中低分化癌组比较,*F= 11.065,P=0.00;#F= 2.90,P=0.048表248个小肝癌超声造影增强模式病理诊断 病灶数 增强模式中-低分化癌 38 动脉期快速增强,实质期快速退出,呈“快进快出”高分
10、化癌 6 动脉期快速增强,实质期缓慢退出,呈“快进慢出”肝透明细胞癌 3 门脉期轻度增强,实质期较缓慢退出,呈“慢进慢出”肝透明细胞癌 1 动脉期快速增强,实质期快速退出,呈“快进快出”小肝癌多数动脉期快速明显增强,即呈现“快进”特点。当肿瘤内造影剂迅速廓清时,正常肝实质强化,肿瘤内回声强度明显低于周围肝组织,呈现典型的“快出”现象(图1)。本组占81.3%(39/48灶),经手术及病理证实38个病灶为中低分化癌,1个病灶为2.2 cm透明细胞癌。6个高分化肝细胞癌,造影后出现“快进慢出”模式(图2)。在造影后1321 s肿瘤回声增强,其后实质期肿瘤与肝同步灌注呈相同回声,4个灶至103291
11、 s开始轻度减退,另2个灶直至380 s及495 s才开始缓慢减退,呈边界不清晰弱回声结节。4个透明细胞癌灶中,3个1.5 cm癌灶造影前彩超均未检出明显的异常血管,造影后2138 s显示轻度增强,至实质期60193 s才轻微退出,显示为边界欠清晰的弱回声结节,呈“慢进慢出”模式(图3)。本组病例造影前声像图多数不典型;48个病灶中仅27个病灶(56.0%)作出明确诊断或诊断恶性倾向;造影后有14个病灶(29.0%)评分提高24分,17个灶仅提高1分,48个病灶造影前后超声诊断评分结果见表3。表348个小肝癌造影前后超声诊断评分结果(灶)检测时间 1分 2分 3分 4分 5分造影前 0 5 1
12、6 19 8造影后 0 0 2 4 42造影后有4个病灶仅诊断恶性倾向,2个病灶最终仍未能获得定性诊断,余42个灶被确认恶性;超声造影对3 cm小肝癌诊断正确率达87.5%(42/48灶)。2例小肝癌2个病灶因位置较深,超声造影显示不满意,在调节仪器条件后行第2次造影显示病灶;但另有2例造影后显示的肿瘤新灶数目明显增多,较常规超声多3个病灶,较CT多2个病灶,大小为0.81.2 cm。图1男,45岁,肝炎病史,肝硬化2年,超声检查发现肝占位病变,CT扫查发现占位病变,因动脉期强化不明显而考虑为非典型增生病灶。A:常规超声检查,在肝硬化背景下显示2 cm大小等回声结节()。B:彩超检查,占位病变
13、内无明显血流()。C:左图示超声造影11 s动脉早期结节开始增强(),右图示32 s实质期造影剂开始退出(),呈“快进快出”型。手术证实为中分化癌。图2男,69岁,乙肝病史10年,体检发现肝占位性病变,AFP正常(6.3 ng/ml)。A:彩色多普勒超声显示低回声病灶()周边可见门脉及动脉血流信号。B:超声造影,左图示动脉期可见病灶呈团状迅速增强(),右图示426 s时病灶内造影剂仍未见退出,回声稍强于肝实质()。C:495 s时病灶内见造影剂廓清(),内部呈低回声。经穿刺活检证实为高分化癌。图3男,59岁,乙肝15年,体检发现肝占位。A:肝右叶1.3 cm高回声结节(),边界清晰规整,常规超
14、声考虑为血管瘤。B:超声造影,左图示35 s时呈缓慢轻度增强(),右图示40 s时即与肝同步灌注。C:60 s时显示结节()内造影剂轻度退出。经穿刺证实为透明细胞癌118中华超声影像学杂志2005年2月第14卷第2期Chin J Ultrasonogr,February 2005,Vol 14,No.2讨论在肝硬化合并肝内小占位病变的诊断中,确认早期肝癌是影像诊断的重要课题。一般认为, 23 cm小肝癌的超声表现多呈圆形或椭圆形弱回声结节,边界较清晰,后方回声略增强,多可显示晕征或侧后方声影,声像图典型时超声诊断并不困难,但发生在结节型肝硬化背景下的小肝癌常无明显晕征,约1/5病灶可呈高回声1
15、1,与硬化结节常难以鉴别;尤其是2 cm的早期肝癌多以门静脉血供为主,超声及彩色多普勒检查均易发生漏诊、误诊。对此,应用Levovist及SonoVue等超声造影剂可灵敏获得这些小肿瘤的血管灌注特征,有助于对肝硬化背景下的小肝癌作出早期诊断4,12。应用SonoVue和CnTI匹配成像技术不但能产生二次谐波图像,有助于分辨肝实质和病灶之间的声学差异,并能通过低机械指数下的持续实时成像获得肿瘤血管及微循环灌注时相变化,从而达到提高肝脏小肿瘤的定性诊断率及检出率,甚至可判断类型及估计组织学特征。一、灌注时相及回声变化特点本组资料显示,肝硬化背景下小肝癌的增强时相及灌注方式以动脉期、实质期表现典型,门脉期时相由于与动脉期、实质期交叉重叠较多,肿瘤灌
