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1、临床医学论文-Review 髋部骨折与糖尿病相关性的研究进展【关键词】 Review 髋部骨折 糖尿病 相关性随着人们生活水平的提高及生活方式的改变，糖尿病和骨质疏松症的发病率逐年升高1。糖尿病是一种常见的全身慢性内分泌代谢性疾病，不仅存在糖、蛋白质、脂肪三大物质的代谢紊乱，还可以引起骨代谢异常，使骨量减少、骨强度降低，骨折危险性增加。糖尿病患者最先出现骨质疏松的部位是髋部，糖尿病患者骨质疏松的最严重后果是髋部骨折。近年来，髋部骨折发病率呈逐年上升趋势，预计到 2050 年，全球新发骨质疏松性髋部骨折患者将提高到每年450 万名2，日益成为一个重要的健康问题和社会问题。因此，对糖尿病患者髋部骨
2、折的危险因素进行综合评定并进行有效治疗干预，在糖尿病患者髋部骨折的防治中具有重要意义。1 糖尿病患者的骨密度(BMD)与髋部骨折的相关性髋部骨折最严重的危险因素为 BMD 下降。BMD 可反映大约 70的骨强度，是目前预测骨质疏松性骨折风险的“金指标”。BMD 与糖尿病病程、绝经后时间及年龄呈负相关，而与体重指数(BMI)呈正相关。Johnell3等对 12 个临床研究进行荟萃分析后认为对于男性和女性 BMD 均是很好的髋部骨折预测指标。在 65 岁年龄组中，BMD 值每降低 1 个标准差(SD)，男性髋部骨折的危险性增加2.94 倍(95CI：2.024.27)，女性增加 2.88 倍(95
3、CI：2.313.59)，且BMD 的预测价值随着年龄的增长而增加。BMD 的一个主要决定因素是 BMI，BMI较高糖尿病患者的髋部骨折风险下降，Angela 等研究表明 BMI330 mg(相当于 4 杯共 600 ml 咖啡)与中老年女性的骨质疏松性骨折风险增高相关。因为钠排出的同时可使尿钙排泄增加，从而导致骨丢失，所以高盐饮食也是糖尿病患者骨折的高危因素。而 Devine 等15研究表明茶对老年女性的髋部骨骼具有保护作用。由于低经济收入糖尿病患者的蛋白质及钙的摄入较少，且其不能及时进行预防与诊治，所以社会地位、经济收入低已被作为骨质疏松性骨折的危险因素之一。有研究表明在校正年龄、性别后，
4、Glasgow 居民骨质疏松性骨折风险与经济贫困相关16。我国台湾地区研究也表明郊区糖尿病患者髋部骨折风险较高9。3 糖尿病相关因素与髋部骨折的相关性 3.1 胰岛素缺乏与糖代谢紊乱糖尿病患者均存在胰岛素绝对或相对不足及糖代谢紊乱。胰岛素是一种具有多种生物学效应的激素，是促进合成代谢、调解血糖浓度、调节骨形成的重要全身性因子，对于维持骨量、防止骨丢失具有重要作用。糖尿病患者的胰岛素缺乏可通过影响其三大物质代谢、成骨细胞的数目与活性、维生素 D 的代谢、环磷酸腺苷(cAMP)水平及胰岛素样生长因子(IGF)的合成与释放等而使骨吸收增加，骨形成减少，BMD 降低，骨重建失衡。高血糖及高尿糖可导致钙
5、、磷、镁负平衡，导致低骨量和骨组织微结构破坏，增加骨脆性。葡萄糖代谢障碍还可使骨胶原中晚期糖基化终末产物(AGEs)积聚增多及作用于多种细胞表面的 AGE 受体而降低骨弹性，影响骨吸收。但目前关于糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白(HbA1C)水平与髋部骨折风险的研究较少。有研究表明糖尿病患者的空腹血糖及 HbA1C 水平与其 BMD 及髋部骨折风险无相关性17。Holmberg 等18研究表明高血糖对骨骼具有正向作用，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h 血糖7.5 mmol/L 女性患者的骨质疏松性骨折风险下降(OR=0.57，95CI：0.440.74)。Strotmeyer 等19研究也表明
6、糖尿病骨折患者的 HbA1C 平均水平较非骨折糖尿病患者低(7.5、7.9)。3.2 糖尿病类型伊朗伊斯法罕医科大学 Janghorbani 等20研究显示，对 BMI、生活方式及激素使用情况进行校正后，T1DM、T2DM 患者发生髋部骨折的危险性分别为非糖尿病患者的 6.4、2.2 倍，且 T1DM 患者的髋部骨折风险高于 T2DM 患者。但也有研究认为 T2DM 与髋部骨折风险无相关性或 T2DM 患者骨折风险下降21。T1DM 患者的髋部骨折风险较 T2DM 患者高可能是因为其胰岛素使用率高，且T2DM 患者的 BMI 较 T1DM 患者高，对骨折具有防护作用。3.3 糖尿病病程随着糖尿
7、病病程进展，患者年龄增加、BMD 降低，且随着并发症的发生及胰岛素的使用，骨折风险增加。研究表明新诊断糖尿病患者的髋部骨折风险较低，病程较长糖尿病患者的髋部骨折风险较高，髋部骨折风险与糖尿病病程呈正相关22。Janghorbani 等20研究的进一步分析也显示，T2DM 患者病程越长，髋部骨折的危险性越高(病程12 年的 T2DM 患者发生髋部骨折的危险是非糖尿病患者的 3.1 倍)。但也有研究表明糖尿病病程与 BMD 及骨折风险无相关性5,17。3.4 糖尿病并发症并发症为糖尿病患者髋部骨折危险性增高的独立危险因素。回顾性研究表明糖尿病患者的髋部骨折风险与糖尿病并发症具有很强的相关性22。(
8、1)并发糖尿病肾病(DN)时可使肾 12 羟化酶的数量及活性降低，影响骨量及骨矿化过程；(2)糖尿病神经病变及血管病变可通过影响局部组织的神经营养及血供，使骨基质和矿物质减少，影响骨骼结构与功能；(3)并发 DN 和糖尿病神经病变患者的 BMD 较无并发症患者低，且并发视网膜病变、神经病变、心脑血管病变及糖尿病足均可限制糖尿病患者的户外活动，日光照射减少，影响维生素 D 代谢，进而影响骨代谢，并发症还可增加糖尿病患者的跌倒风险，增加骨折危险23；(4)很多糖尿病患者并发性腺功能减退，而性激素缺乏会促进和加重骨质疏松；(5)糖尿病患者的植物神经功能紊乱可导致胃肠功能减退，且部分口服降糖药物具有胃
9、肠道副作用，可造成糖尿病患者对蛋白质、钙、磷、维生素的吸收减少，影响骨代谢，增加骨折风险。3.5 糖尿病患者常用治疗药物一些糖尿病患者的常用药物，如他汀类药物、 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂可增加骨形成，减少骨丢失，而噻唑烷二酮类药物可激活过氧化物酶体增殖物活化受体(PPAR-)，致糖尿病患者特别是老年女性骨量减少，髋部骨折风险增加24。糖尿病患者的胰岛素使用为其疾病病程及严重性的标记，胰岛素治疗易导致低血糖，增加跌倒风险，从而增加骨折风险，而二甲双胍类药物与糖尿病患者的骨折风险增高无关25。 4 糖尿病患者髋部骨折的科学防治与展望良好的血糖控制、适当的营养和生活方式干预有助于糖尿病患者预防髋部骨
10、折。(1)必须严格控制糖尿病患者空腹及餐后 2 h 血糖，使糖化血红蛋白6.5;(2)合理配餐，注意微量元素与矿物质的匹配及钙和维生素 D 的补充，改变不良生活方式，低盐饮食，戒烟戒酒，少喝咖啡类饮料;(3)规律性户外有氧运动，积极做好老年糖尿病患者跌倒的预防护理;(4)糖尿病患者，特别是老年患者的药物治疗上要有所选择，且绝经后的女性糖尿病患者还应进行适量的激素替代治疗。综上所述，糖尿病患者的髋部骨折风险与其病程、并发症、不良生活方式等呈正相关，与 BMD、BMI 及经济收入等呈负相关，T1DM、T2DM 患者的髋部骨折风险均增高，且女性糖尿病患者的骨折风险高于男性。糖尿病在一定程度上增加了患
11、者的髋部骨折风险，其二者间的相关性研究对降低髋部骨折风险具有十分重要的意义，但在进一步的研究中尚须充分考虑对其它影响髋部骨折风险因素的校正及入选对象的遗传异质性。因此，建立从预防、急救至康复的一体化模式是有效防治糖尿病患者髋部骨折的必然发展趋势，积极而有效地控制及治疗原发糖尿病及并发症，是防治糖尿病患者髋部骨折的关键。【参考文献】1 Wild S，Roglic G，Green A，et alGlobal prevalence of diabetes：estimates for the year 2000 and projections for 2030JDiabetes Care，2004，2
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