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1、,抗菌药物的临床合理应用,河北省第七人民医院药剂科,正确合理应用抗菌药物,提高疗效 降低不良反应发生率 减少或减缓细菌耐药性发生,关键,抗菌药物的应用涉及临床各科,主要内容,抗菌药物临床应用指导原则,1,2,基本概念,概 念,抗生素（antibiotics）： 是指由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属等）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的代谢产物，如青霉素、庆大霉素、妥布霉素等。 半合成抗生素（semisynthetic antibiotics）： 以抗生素为基础，对其结构进行改造后所获得的新化合物。,抗菌药物（antibacterial agents） 是指一类对细菌有抑
2、制或杀灭作用的各种抗生素和人工合成药物的各种抗生素和人工,抗菌药（antibacterial drug）： 完全人工合成的抗细菌药物，如磺胺、 喹诺酮类。这类人工合成的抗菌药物不能 称为抗生素。,PAE(post-antibiotic effect) ： 也称抗生素作用后效应。指细菌与抗生素短暂接触后，当抗生素浓度下降（低于MIC 或消失后），细菌生长仍受到持续抑制的效应。 它是评价新抗生素的重要参数和设计临床给药方案的参考依据,对于免疫功能正常的患者， 内酰胺类抗生素的TMIC 至少 在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用
3、 持续后效应-无或轻、中度； -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环内脂类、四环素、链霉素、万古霉素； 在MIC 4-5倍时杀菌率即处于饱和； 杀菌范围主要依赖于接触时间； 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数。,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应； 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑； 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大； 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数。,抗菌药物的主要作用机制,细胞壁合成 细胞膜渗透性 细菌蛋白质合成 核酸合成 叶酸合
4、成,内酰胺类 万古霉素 磷霉素 环丝氨酸,多粘菌素B 两性霉素B 制霉菌素 吡咯类 咪康唑 酮康唑 杆菌肽,四环素 氯霉素 大环内酯类 林可霉素类 氨基糖苷类 夫西地酸 莫比罗星,利福霉素类 灰黄霉素 喹诺酮类 甲硝唑 呋喃类 新生霉素 香豆霉素,磺胺药 甲氧苄啶,1.有效控制感染，达到最佳疗效； 2.有效预防和减少抗菌药物的毒副作用； 3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 4.避免导致病人体内正常菌群失调； 5.选药、给药途径、给药方式合理。,抗菌药物使用的理想目标,目前临床抗菌药物使用情况,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大。 不重视、不了解抗药物的药动学/
5、药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用。 抗菌药物不合理应用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害。,选用无效抗生素 无并发症的病毒性疾病 剂量不足或过量 联合用药选择不当 细菌产生耐药后继续用原来药物 发生严重毒性或过敏反应仍继续用药 过早停止有效治疗 过分依赖抗生素，忽视外科处理,常见抗菌药物应用的错误,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 二、抗菌药物预防性应用的基本原则 三、抗菌药物在特殊病理、生理状况 患者中应用的基本原则,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方有
6、指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物,抗菌药物治疗性应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择 用药 四、抗菌药物治疗方案应综合 患者病情、病原菌 种类及抗菌药物特点制订,在制订治疗方案时应遵循下列原则： (一)药物选择 根据病原菌种类及药敏结果 选用抗菌药物。 (二)给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范 围给药。 (三)给药途径 对
7、轻度感染口服给药，中、重度感染可以选用静脉给药。 (四)给药次数 (五)疗程 (六)抗菌药物的联合应用要有明确指征:,1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺 陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌 混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内 膜炎或败血症等重症感染。 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物 产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒 性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与 氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的 剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,药物选择,选择药物主要根据
8、1、病变部位 2、病原菌的药敏试验结果 3、病情的轻重,药物选择,（一）横隔以上的感染： 主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。 金葡菌感染首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑 MRSA：首选万古霉素,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗 青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体， 肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： 大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等),药物选择,老年人或有基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。
9、抗菌药物选择： (1) 第2代头孢菌素单用或联合新大环内酯类； (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合新大环 内酯类。 (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类； (4) 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,药物选择,支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。 疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。,药物选择,(二）横隔以下的感染： 可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素 腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑 胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮，头孢曲松或大环内酯类 泌尿
10、道感染：喹诺酮类抗菌药物、氨基苷类、头孢菌素类、 消化道感染：喹诺酮类抗菌药物 前列腺炎：喹诺酮类、大环内酯类,给药剂量,适当的剂量。严格遵照医嘱或说明书规定的剂量用药，剂量太小，达不到治疗效果；剂量太大，增加药源性疾病的发生率，给病人带来更大的危害。,适当的时间,根据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药（PK-PD理论）。 根据PK-PD理论，将抗菌药物分为时间依赖性及浓度依赖性药物。,适当的时间,时间依赖性药物：其抗菌效果决定于药物浓度大于MIC的时间。此类药物有青霉素类、头孢菌素类和其他内酰
11、胺类、大部分大环内酯类 、克林霉素等，应一日多次给药。阿奇霉素、头孢曲松消除半衰期长，一日一次给药即可。,适当的时间,浓度依赖性药物：即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。此类药物有氨基糖苷类、喹诺酮类，宜一日一次足量给药(重症感染者例外)。,适当的疗程,过早停药易引起感染复发；给药时间过长，容易产生药物蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性等不良反应的出现。 一般感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药1-2天可停药； 严重感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药3-4天可停药。,抗菌药物给药疗程,医院感染或G杆菌肺炎 约12周 吸入性肺炎，肺脓肿，真菌 数周数月 感染性心内膜炎的疗程需4-6周或
12、更长，宜用杀菌剂 伤寒在热退后至少继续用药7-10天 布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程 溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生,抗菌药物给药疗程,流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎2-3周 肺炎球菌肺炎 热退后3-5天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周 单纯膀胱炎3-5日，急性肾盂肾炎2周，反复发作上尿路感染可延长至6周 急性前列腺炎10天，慢性1-3个月,抗菌药物预防性应用的基本原则,一、内科及儿科预防用药 1.用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起 的感染，可能
13、有效;如目的在于防止任何细 菌入侵，则往往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期 预防用药，常不能达到目的。 3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药 可能有效。,原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者) 预防用药应尽量不用或少用。 对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦 出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同 时，首先给予经验治疗。,4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况: 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,二、外科手术预防用药 (一)外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染，及清洁-污染或污染手术后手术部位感染
14、及术后可能发生的全身性感染。 (二)外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,切口分类 决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,但手术切口的确切分类一般在手术后作出，外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗菌药物的依据。,手术切口分类,类 别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域
15、；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者 类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,1.清洁手术: 类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。,仅在下列情况时可考虑预防用药:,类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会增加 涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、
16、门体静脉分流术、脾切除术等） 类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） 类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术,2.清洁-污染手术类清洁-污染切口及部分类污染切口手术: 上、下呼吸道、上、下消化 道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。,由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,3.污染手术严重污染的类切口及类切口: 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法: 抗菌药物的选择视预防目的而定。 为预防术后切
