急 性 胰 腺 炎

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1、急 性 胰 腺 炎,主讲:刘东晖,概述,一.定义: 急性胰腺炎(AP)是各种病因引起的胰酶激活，胰腺及周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症 二.特点: 急性腹痛，伴发热，恶心，呕吐及血尿淀粉酶增高,病因,胆道疾病（） 胰管阻塞 酗酒及暴饮暴食 手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 其他,发病机制,正常胰腺分泌两种形式的消化酶： 、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶 、无生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等 (3)细胞内的酶原被磷脂膜包裹形成酶原颗粒且酶原不与胞浆接触,激活方式：,胰液,十二指肠, ,胰蛋白酶原,肠肽酶,胰蛋白酶,各种胰消化酶

2、激活：,、磷脂酶A产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷 脂胰腺组织坏死；,、 激肽酶原 激肽释放酶 缓激肽、胰激肽血管扩张透性增加水肿、休克；,、弹性蛋白酶血管弹性纤维水解出血、血栓形成；,、脂肪酶胰腺和周围脂肪坏死、液化。,病理,根据病理变化可将分为水肿型和坏死型 水肿型：胰腺肿大，水肿质脆，胰周有少量脂肪组织坏死，镜下见：见间质水肿 充血炎性细胞浸润可以有少量脂肪组织坏死，无腺泡坏死及血管损伤,出血坏死型:胰腺红褐色或棕黑色有新鲜出血区,有较大范围的脂肪坏死和钙化点 镜下见:胰腺组织坏死,细胞结构消失,常见静脉炎,血栓形成及出血坏死,2 临床分期 急性反应期:指发病至两周,常可出现休克,呼衰,肾衰

3、,胰脑病等 全身感染期:指发病两周至两月,全身感染真菌感染或二重感染 残余感染期:两月以后营养不良,后腹膜残腔,消化道瘘等,临床表现,一.腹痛: 特点: 诱因:饱餐,酗酒 部位:中上腹或左上腹,可向腰背部放射呈束腰带状,严重时可有全腹痛,压痛肌紧张及反跳痛 性质:持续性钝痛,刀割痛,钻痛,或绞痛,难以缓解,但极少数人或老年人呈隐痛或无痛 缓解方式:进食,仰卧加重;弯腰抱膝位减轻 持续时间:一般35天缓解 腹痛产生的机制: 胰腺急性水肿,炎症刺激和牵拉其被膜上的神经末梢 胰腺的炎症渗出液和胰液外溢刺激腹膜及膜后组织 胰腺炎症累及肠道引起肠胀气,肠麻痹 胰管阻塞或伴胆囊炎,胆石症,引起疼痛,二.恶

4、心,呕吐: 90%频繁剧烈,呕吐后 腹痛不减轻 三.腹胀: 肠鸣减弱,可有麻痹性肠梗阻 四.发热: 轻中度,23天后T(吸收热),5天后消退,若高热不退,疑继发感染 五.低血压及休克: 主要见于ANP(出血坏死型)有效血容量不足,血管活性物质释放 机制: 血管活性物质释放,有效血容量不足 大量血浆,体液渗入腹腔及腹膜后 出现心脏抑制因子 频繁呕吐,致脱水电解质紊乱 少数病人有呕血. 六.水,电解质紊乱及酸碱平衡紊乱 脱水,呕吐频繁-代碱 低钾,低镁,低钙 七.皮下淤斑 血性渗出物透过腹膜后间隙渗入皮下. Grey-turner征,两侧腰腹部灰兰色淤斑. Gullen征 脐周出现青紫色淤血斑.,

5、体 征,水肿型:体征与临床表现不符 出血坏死型:急性腹膜炎体征,腹部压痛,反跳痛,腹肌紧张或上腹包块;化学性胸膜炎.腹膜炎.淀粉酶明显升高,脐周及侧腹壁皮肤青紫 黄疸,并 发 症,局部并发症: 1.胰腺及胰周脓肿:多在起病23周出现,此时高热不退;持续腹痛,上腹包块,持续高淀粉酶血症 2.假性囊肿：起病后34周形成，夺多位于体尾部，囊壁破裂后可引起胰性腹水 全身并发症： 消化道出血 败血症及真菌感染 多器官衰竭 慢性胰腺炎和糖尿病,重症急性胰腺炎Ransons标准,注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量（48h胃肠减压量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分

6、1%，34分，15%，56分，40%6分，100%。,Balthager 分级,A级 胰腺正常 B级 胰腺局限性或弥漫性肿大，但胰周正常 C级 胰腺局部或弥漫性肿大，还有胰周脂肪 结缔组织的炎性改变 D级 胰周一区单发性积液 E级 胰周多区单发性积液 注：、组无并发症，、级脓肿发生率.，死亡率级.，级17.4 ,Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3,实验室及其他检查,（一）WBC增多，核左移 （二）淀粉酶测定 血清淀粉酶：起病后6-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天，超过正常值5倍可诊断 尿淀粉酶：起病后12-24小时开始升高，持续1-2周 其他：一些疾病

7、如胆石症、胆囊炎、PU穿孔急性腹膜炎、肠梗阻及肠系膜血管栓塞等均可有淀粉酶轻度升高，但正常2倍 （三） 淀粉酶、内生肌酐清除率比值 （CamCcr%） 急性胰腺炎时，肾对血清淀粉酶清除率增加，而对肌酐清除率无改变。正常值为 14%，急性胰腺炎时可增加达3倍，而其他原因所致的高血清淀粉酶症则正常或低于正常。但PU, 糖尿病、烧伤、肾功能不全时也可升高, 故对诊断价值有限.其计算方法如下: 尿淀粉酶血清肌酐 Cam/Ccr= 100% 血清淀粉酶尿肌酐,四 血清脂肪酶测定 发病2472小时开始升高，持续 710天。 正常值0.6u，当1.5U（CherryCrandall） 五 血清正铁血白蛋白

8、六 生化检查 四高 四低 血糖（20-60%) K （10-20%） 转氨酶 白蛋白 胆红素 Ca（25%） 1.75mmoL/L 血脂 PaO260mmHg,七 影像学检查 1 X腹部平片：目的有二 排除其他并发症 提供支持AP的间接证据，1）“哨兵襻”（临近胰腺的小肠扩张）; 2）“结肠切割”（横结肠痉挛，临近的结肠胀气); 3）其他如弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示腹水；胰腺钙化提示慢性胰腺炎；胰腺气泡影提示胰腺脓肿。肠麻痹及麻痹性肠梗阻。,2 上腹CT及SCT：对坏死性胰腺炎有诊断价值；胰周脂肪间隙消失、左肾筋膜增厚、胰腺弥漫或局限性肿大、胰实质密度不均, 3 磁共振：不比CT优越,

9、 仅用于肾衰或严重过敏，不能接受V注射者 4 B超：对坏死性胰腺炎无诊断价值,诊 断,一 水肿型 病因及诱因： 临床表现：剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热； 上腹有或无压痛，但无腹肌紧张； 血清或尿淀粉酶显著增高 或CAmCCr比值增高；,二 出血坏死型： 临床表现: 腹疼、恶心、麻痹性肠梗阻、休克或多脏器功能衰竭 体征:全腹剧痛、腹肌强直、腹膜刺激征；胸、腹水；脐周及侧腹壁皮肤青紫；黄疸。,休克,收缩压2mg/dl GI出血500ml/24h,器官衰竭,实验室检查: 生化的四高四低； CT或SCT 的胰周脂肪间隙消失，左肾筋膜增厚； WBC18109, BUN14.3mmol / L, G11.

10、2mmol / L(无糖尿病史),鉴 别 诊 断,消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 急性心肌梗塞 其他：如肠系膜血管栓塞, 高位阑尾穿孔,肾绞疼, 脾破裂, 异位妊娠 , 伴腹疼的糖尿病酮症酸中毒及尿毒症等,治 疗, 内科治疗,一 监护: T, B, P, R, HR, 尿量; 腹部情况, Bid, 每日查血常规,电解质,血尿淀粉酶 二 维持水,电解质平衡,维持有效循环量:重症者给白蛋白, 血浆, 以防休克及减少渗出 三 解痉镇痛: 阿托品或山莨菪碱（654-2）2-3支/ d, 加入液体,静脉点滴. 疼痛剧烈者可用哌替啶(度冷丁). 四 早期应用前列腺素, 尿激酶, 低右改

11、善胰腺微循环.,五 减少胰外分泌 1 禁食与胃肠减压 2 抑制胰腺分泌： 抗胆碱能药：阿托品, 654-2等 H2受体拮抗剂或质子泵阻断剂： 生长抑素(八肽奥曲肽及十四肽思他 宁)：有抑制胃酸分泌, 胰腺分泌, 胰酶合成, 降低Oddi括约肌压力的作用. 前列腺族：能抑制多种内,外源性刺激引起的胰腺分泌, 包括胰液总量,-HCO3.上述作用与增加胰腺血流和细胞保护作用有关.,六 抑制胰酶活性 适用于坏死性胰腺炎的早期 1 抑肽酶：可抗胰血管舒缓素使缓激肽原不能变成缓激肽,尚能抑制胰蛋白酶，糜蛋白酶和血清素 2 5-FU：可抑制DNA, RNA合成，减少胰液分泌, 对磷脂酶A和胰蛋白酶有抑制作用

12、 3 加贝脂：有抑制胰蛋白酶, 血管舒缓素,凝血酶原, 弹力蛋白酶的作用,4.善宁的应用,机制：抑制胰酶及胰液的分泌，从而阻止胰腺的自身消化 使用善宁的先决条件是AP发生后胰腺的外分泌仍存在 指征：AEP病人不能如期消退，且血清酶学值持续不降者，SAP（出血坏死尚无重要器官功能障碍）血清酶学水平高于正常者；SAP（出血坏死，有一个以上器官功能障碍）取决酶学水平，AP反跳酶学水平高者 时机：宜早，否则前功尽弃 用法：首次剂量0.1继以25 50 /h微量泵入,七 抗菌药物 水肿型以化学性炎症为主，但多与胆道疾病有 关, 多常规应用抗生素. 抗生素应选用能透过 血胰屏障者, 尤其是坏死型胰腺炎.

13、氯霉素 环丙沙 氧氟沙星 氯洁霉素(克林霉素) 头孢氨噻肟, 头孢唑肟及哌拉西林钠 头孢他啶 依米配能(亚胺培南,泰能) 甲硝唑或替硝唑,八中草药 （一）：水肿型用清胰汤加减 清胰汤：柴胡 g 黄芩 g 延胡索g 川楝子g 生军（后下）g 白芍 g 青木香g 姜半夏g 甘草g 恶心呕吐者加竹茹g ； 腹痛者加五灵脂蒲黄各g 腹胀者加枳壳g 胆道感染者加茵陈g 郁金g 板蓝根g 蒲公英g （二）：坏死型用大承气汤 大承气汤：大黄g 厚朴g 枳实g 芒硝g,九 并发症的处理 腹膜透析适用于坏死型胰腺炎并腹腔内大量渗液者,或伴急性肾衰者 高血糖加用胰岛素治疗 ARDS做气管切开,并用呼吸终末正压人工

14、呼吸机及速尿 激素仅用于坏死型胰腺炎有并发症时,如休克ARDS, 胰脑难以纠正,心脏损害明显，全身中毒症状明显,或病情突然加重时.3-5天，地塞米松20-40mgd,或氢考300-500mgd。,十 内镜下Oddi括约肌切开术（EST） 对老年坏死型胰腺炎(因胆石)不能手术者，可急诊进行，起到胆道紧急减压,引流和祛除胆石梗阻作用 十一 营养支持治疗 有肠内, 肠外两种,外 科 治 疗,手术适应证 诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别； 坏死型胰腺炎经内科治疗无效者(24-48h加重,出现弥漫性腹膜炎者) 坏死型胰腺炎并发胰周脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎, 肠麻痹坏死时 胆源性胰腺炎需外科手术, 解除梗阻。,预 后,水肿型：一周内恢复，不留后遗症； 出血型：病情重而凶险，预后差，病死率约 30-70,存活者多遗留不同程度的胰腺功能不全，少数演变为慢性胰腺炎 影响预后的因素：年龄大,低BP,白蛋白， PO2, Ca及各种全身并发症者,预防： 一 积极治疗胆道疾病 二 戒酒,避免饱餐及暴饮暴食,谢谢！,