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1、药学实践中的用药安全: Medication Safety in your Daily Practice： Human Factors Meets“Just Culture”,Nicole L. Mollenkopf, Pharm.D. Medication Safety Officer for Pediatrics The Johns Hopkins Hospital,学习目标,将“合理的文化”同惩罚性的文化、无责备的文化进行对比 解释“合理的文化”是如何减少医疗差错并影响药学实践的 说出和人为因素相关的5种行为，并能将其结合到药学实践中用以预防差错 描述人为因素如何影响你的日常药学实践,文
2、化 Culture,文化的含义是 字典定义为：共享的态度、价值、目标和实践的集合，是一个团体或社团的特征。 韦伯斯特词典,文化 Culture,文化的含义是 简单的定义：“我们处理周围事情的方法”。 Sexton, et al.,我们为什么关心文化？,文化影响病人的安全 经不起考验的文化会对病人造成伤害,ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(18)1-2.,惩罚的文化 Punitive Culture,“识别、羞耻、责备” “Name, Shame, Blame” 针对个体 完美的期望 严重的不良结果决定严重的惩罚 缺点： 恐惧报告，没有学习，没有进步,
3、ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(18)1-2.,无责备的文化 Blame-Free Culture,“对所有事情的过错都予以赦免” 承认人类是易犯错的 认为完美是不可能的 认为错误存在于系统本身 缺点： 忽视个人对系统的贡献对用药安全或用药不安全行为的选择？,系统 vs.人们,系统 vs.人们,合理的文化 Just Culture,ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(18)1-2.,合理的文化 Just Culture,使系统和个体保持平衡 良好的系统设计 安全行为的选择 创建“共有的责任”,www.jus
4、tculture.org,建立合理的文化,Learning Culture 学习文化 Open, fair, and just culture 公开、公平、合理的文化 Design safe systems 设计安全的系统 Manage behavioral choices of staff 员工行为选择的管理,www.justculture.org,学习文化,对知识的渴望 对安全问题的关注 保证持续的学习 决心找到组织和个体层面的风险 从错误中学习，支持好的系统设计和安全行为的选择,www.justculture.org,公开，公平，及“合理的文化” Open, Fair, and “Jus
5、t Culture”,不过度的惩罚 清楚的划分人为差错，危险的行为，和卤莽的行为 员工可以自由的承认错误 培养员工对安全行为的选择,www.justculture.org,设计安全的系统,为人们建立可靠的系统 预测人类自身的不足 抓住错误苗头 Capture errors before they become critical 出现严重后果要及时进行补救 Permit recovery when consequences reach the patient 用“好的决策”指导员工,www.justculture.org,员工行为选择的管理,了解易处理的三种行为 学习如何指导员工进行安全行为的选
6、择 意识到何时进行必要的补救和惩罚,www.justculture.org,易处理的三种行为,人为差错 Human error 危险的行为 At-risk behavior 轻率的行为 Reckless behavior,人为错误,www.justculture.org; ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(19)1-2.,人为差错,人为差错 每个人都会犯错！ 例：调配处方时忘记给注射剂恰当的溶媒,www.justculture.org; ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(19)1-2.,人为差错,通过“设计
7、” 下列因素加强管理： 流程 Processes 系统 Systems 环境 Environment 如何进行惩罚呢？,www.justculture.org; ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(19)1-2.,危险的行为,危险的行为 无意识的遇到危险 放任自流！ DRIFT!,www.justculture.org; ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(19).,放任自流,不用你学到的方法来工作（如“适当的方法”） 为什么？ 轻松/熟练的对待工作 感觉不到危险 节约时间/提高效率 基于结果的行为 结果驱使的
8、行为 如：在高速公路上加速,Vaughan 1996,偏离正规化,长期现象 个人或团队长期接受一个较低的操作标准直到这个较低的标准成为“规范” 生产压力使得遵守期望的标准（感觉）非常困难 无执行力 “逃避”责任 自欺行为,www.justculture.org; ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(19)1-2.,危险的行为,通过以下方式改进： 预测危险的行为 在关键流程中设计强化行为规范 去除主观因素的影响 建立正常行为的标准 提高工作能力,www.justculture.org; ISMP Medication Safety Alert. 2006
9、; 11(19)1-2.,轻率的行为,轻率的行为 将自己的兴趣置于病人之上 故意冒险 例如：喝醉酒后工作 通过下列方法来改进： 补救行为 惩罚行为,深刻领会、充分理解 Take home message,合理的文化 好的系统设计 安全行为的选择 有什么工具可用来帮助你设计更好的系统及帮助员工做正确的事情吗？,You BetHuman Factors to the Rescue!,人为因素,Although we cannot change the human condition, we can change the conditions in which a human works. Jame
10、s Reason 尽管我们不能改变人类的本性，但我们能改变我们工作的环境。,Gosbee LL, Burkhardt ME 2005.,人为因素,Human Factors Engineering（HFE）or Ergonomics 人为因素工程学或人类工程学 学习： 人的能力和缺陷 应用这些知识来设计系统 Put simply 按照人们的需求设计工作流程（或系统）,Carayon P, et al 2006.,系统,定义：系统是使相互独立的元素，通过交互作用达到共同目标的体系。 系统的组成： 人员 工作 工具和技术 环境 团体的/管理的目标,Carayon P, et al 2006.,人为
11、因素,人员-系统的各种交互作用： 人员：技术和工具 人员：环境 人员：工作 人员：组织 人员-系统的交互作用影响工作成效 合理的设计 影响人员绩效,Gosbee LL, Burkhardt ME 2005.,影响人员绩效的因素,Gosbee LL, Burkhardt ME 2005.,人为因素,通过系统设计符合人为要求： 身体 体力 认知 记忆力的有限性 保持警觉的时间 感知 如何更好的区分不同的事物,Gosbee LL, Burkhardt ME 2005.,基本原则,简单化 流程设计智能化 建立相应标准 建立反馈机制 创建“和谐”工作氛围 人为因素：标准化，标准化，标准化！,Gosbee
12、 LL, Burkhardt ME 2005.,如何应用“基本原则”？,系统设计： 设备 培训 工作空间 工作流程 目标 培养提高员工能力，减少工作障碍,例：合理的系统设计,5S计划：儿科住院病人的药学实践 工作空间和工作程序 在设计中考虑并加入人为因素,改进方法、提高效率、保障安全 建章立制、责任到人 视觉管理：醒目标识 保证清洁和安全的工作环境 提供标准化的运行机制,5S计划,始于一个优秀的团队 步骤： Sort 整理 Straighten 整顿 Scrub 优化 Standardize 标准化 Sustain 可持续性,建立标准！,药师工作站,Gosbee LL, Burkhardt M
13、E 2005.,基本原则,简单化 流程设计智能化 建立相应标准 建立反馈机制 创建“和谐”工作氛围 人为因素：标准化，标准化，标准化！,例如：口服摆药区,Before,例如：口服摆药区,Before,例如：口服摆药区,After,例如：口服摆药区,After,重新设计静脉工作站,Before： 拥挤的空间； 繁忙的运输,重新设计静脉工作站,After： 增加储存空间,重新设计静脉工作站,After： 更多操作空间,重新设计静脉工作站,After: 增加核查空间,照明,英尺-烛光（FC）测量法 之前 口服溶液区35 FC 静脉区38.6 FC 之后 口服液区83 FC 静脉区78 FC,例如：人
14、为因素的影响,提纲 错误的病人？ 错误的剂量？ 错误的剂型？ 错误的给药途径？ 过敏史？ 重复给药？ 为什么？ 注意力不集中 缺乏标准的方法,例如：人为因素的影响,医嘱录入清单 姓名 & 病历号（Medical Record Number, MRN) 过敏史 & 体重 既往病史 是否熟悉药物？ 肾/肝的剂量？ 药物药物相互作用？ 录入/验证医嘱 验证姓名，MRN，药物，剂量，给药途径，给药频率 标签的印刷,实例和讨论：将人为因素的原则应用到你的日常实践,Nicole L. Mollenkopf, Pharm.D. Medication Safety Officer for Pediatrics
15、 The Johns Hopkins Hospital Deborah R. Saine, MS, RPh Medication Safety Coordinator Winchester Medical Center,培训和指导,实用性测试 (Usability Testing) 简单明了的指导 例如： 统筹法表（Operational method sheet, OMS）,Could your eye be deceiving you?,Stroop Test,快速说出这些颜色,工作流程/环境,确认偏误 Conformation bias See what you want to see
16、Hear what you want to hear 简化、标准化、反馈机制 例如 颜色标识、部分字母大写,ISMP Medication Safety Alert! Acute Care 2003;8(23):1-2.,配色,一种颜色常配于另一种颜色 没有更特别的意义 用药差错的预防方法没有固定的模式,儿科的急救包,儿科的急救包,急救包内容,颜色的使用： HFE（Human Factor Engineering）的考虑,和药物标签相符（有或无颜色线索) 使用者应该是经常使用产品的人 颜色或形式应该是市场上常用的有代表性的颜色或形式 （如：胰岛素的各种颜色标识） 其他各种变化因素，如 自然环境（如：光线，空间） 使用者的知识（如：药师，护士，公众）,http:/
