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1、,二级医院与三级医院 护理评审标准细则分析,云南省第三人民医院 侯明珍,安全,服务,管理,绩效,质量,重点围绕,一、医院评审特点,2,二、医院评审要达到的目标,PDCA质量管理原理,P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划,D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内容,C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题,A（Action）行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。,三、评审要素 利用质量管理原理,PDCA循环质量管理的基本方法,最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴
2、明环”。, 是全面质量管理所应遵循的科学程序。 它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。, PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。 一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环。,三、评审要素 利用质量管理原理,三、评审要素 利用质量改进的工具,1. 检查表 2. 鱼骨图 3. 控制图 4. 柏拉图 5. 散布图 6. 直方图 7. 层別法,层别法是针对问题的可能原因，如原料、机械或人员等，分成若干个层，再将收集的数据加以分类，找出不良的真正原因。,评审结果最终采用五档的方式来进行表达： A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合
3、格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。,四、评审结果,四、评审结果,五、医院评审方法,以病人为中心的追踪评价方法。 追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。,追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安全及医疗质量持续改进。,追踪评价方法的类型 个体追踪患者追踪 系统追踪药物管理、感染控制 护理不良事件上报和处理等,从护理的角度,追踪护理部、护士长，看整个医院 如何科学管理护士 如
4、何有效培训护士 如何绩效考核护士 护士晋级晋职导向是否正确,访谈对象： 院领导 随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士,与科主任、医生的访谈重点了解： 护理质量是否有所提升？ 护士观察病情变化是否到位？ 护士能力水平是否能达到临床需要？ 医生们放心不放心我们的护士？,与护理人员的访谈方面 通过对责任护士访谈重点了解： 责任护士对病人病情的掌握情况？ 了解护理质量的情况？ 通过护士长和护士访谈重点了解： 护士的福利待遇？是否同工同酬？ 医院护理管理情况？,与病人的访谈重点了解： 护理服务到不到位？ 基础护理、护理工作和操作技术是不是
5、护士完成？ 护士是不是能经常巡视病房？ 有事需求能否得到护士的帮助等？,转变理念,医院评审人人有责 纵向 院长到清洁员 横向 职能处室到科班组,如：院手卫生问题,涉及到全院每一位员工 包括后勤职工,六、医院评审标准,二级医院与三级医院评审细则比较,1、更加明确了护士长、护理部、人力资源部、院感科的管理职责。 2、更加强调针对存在问题和缺陷的追踪分析与持续改进。 3、对护理工作提出了更高的要求。 4、更明确的提出了护士岗位管理。,二级综合医院,三级综合医院,除第五章以外,在第一、二、三、四、六章中,涉及护理标准75款、核心标准9款、涉及护理内容,护士配置问题 护士资质问题 培训职责问题 应急方面
6、问题 医德医风问题,患者安全问题 患者告知隐私问题 工作岗位职责问题 医疗护理质量问题 不良事件报告问题,三级综合医院评审标准 第五章,护理管理与质量持续改进,共有五节30条53款。其中，5.4.4.1按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节（9款，含1条核心条款）标准的评价； 全标准中核心条款共48条， 第五章有2条。,第五章 护理管理与质量持续改进,确立护理管理组织体系（4条） 护理人力资源管理（5条） 临床护理质量管理与改进（12条） 护理安全管理（6条） 特殊护理单元质量管理与监测（3条）,第五章 护理管理与质量持续改进,一、确立护理管理组织体系 （共4条10款）,院领导履行对护理工
7、作领导责任 对护理工作实施目标管理 协调与落实全院各部门对护理工作的支持 具体措施落实到位,目标 ：如何把时间还给护士？ 如何把护士还给病人？,5.1.1,护理管理体系 惯性有效运行,5.1.2.2,有对规划和计划落实中存在问题与缺陷的追踪分析 更强调了存在问题与缺陷,5.1.2,执行三级（医院-科室-病区） 护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照护士条例的规定 实施护理管理工作,垂直管理体系逐步怎么建立的？ 建立了对护理工作有什么帮助？ 对病人有什么好处？ 依法执行护理人员准入如何做？,护理部护士长,300床位 需三级管理,5.1.2.2,按照护士条例的规定 实施护理管理工作,依法
8、执行护理人员准入如何做？ 护士质量就是护理质量 无注册护士是否护理病人 护士编配数是否达到1:0.4,通过查看有关制度、管理规定和资料以及科室护士排班情况进行验证： 护士准入情况 护士数量与临床符合情况？ 护士的福利待遇的落实情况； 科室是不是扁平化对病人进行护理？ 是不是责任到护士？,5.1.2.2,强调职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的 监督检查。,5.1.3,建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理 工作模式，明确临床护理内涵及工作规范， 对患者提供全面、全程、专业、人性化 的护理服务。,强调护士岗位责任制,1、有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室
9、能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。,1、有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2、对存在问题与缺陷的持续改进有成效。,5.1.3,实施护理人员分级管理 落实责任制 明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面、全程的责任制护理措施,如何实施护士分层级管理的？ 采取什么方法落实责任制措施的？,5.1.4,实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制,文字要看 重要是问 监督协调在工作中如何体现？ 护士回答是上被服班还是什么班？ 岗位设置是不是有问题？,三级护理内容是否上墙?,【
10、C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。 3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节） 【B】符合“C”，并 1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 2.相关人员均知晓，执行到位。 【A】符合“B”，并 1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。,二、护理人力资源管理(共5条),5.2.1.5,【C】 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.护士均知晓。,【B】符合“C”，并 对护
11、士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。 【A】符合“B”，并 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。,【C】 1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。,【B】符合“C”，并 1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。 2.每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。,【A】符合“B”，并 1.每位护士平均负责病人
12、数6人。 2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,5.2.2.2,【A】符合“B”，并 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 2.机动护士占护士总数达到16.6%。,5.2.1,有护理人员管理规定 实现岗位管理制度 明确岗位设置 岗位职责 岗位技术能力要求和工作标准 同工同酬,怎样做的？不同类护士待遇？ 离职率？ 同工同酬要有具体体现,护士岗位管理 护理部要调研全院护理岗位设置 人力资源部根据需要配人力 财务部要根据需要核定人力成本 院长统筹考虑,5.2.1,1. 科学设置岗位,你院到底有多少护理岗位？ 临床岗位多少？ 管理岗位多少？ 门诊岗位多少？ 其它岗位
13、多少？ 每个岗位需多少护士？,你院到底缺多少护士？ 每天多少危重病人？ 多少二级以下病人？ 全院需要多少护士？ 要以患者需要为中心，积极协调。,要认真分析各岗位需求： 那些岗位应设高职？ 原则能用低学历的不用高学历的 如： 手术接病人的岗位 供应室一般工作岗位 外取、外送工作,护理技术难度大 重要护理岗位一定用高职 如： 重症监护室 急诊科 产科 新生儿 手术室依医院情况定,公开岗位要求 公开岗位报酬 人人皆知 人人可竞争上岗,岗位管理,什么岗位什么报酬 干什么岗位工作 拿什么岗位的报酬 体现同工同酬,体现忠诚度高多得 多劳多得 重劳多得 护理量大多得 护理难度大多得 夜班多得 节假日多得,逐
14、步实现,护士从按身份管理 转变为按岗位管理 实现同工同酬,5.2.2,护理人力资源 配备与医院的功能和任务一致 有护理单元护理人员的配置原则 有紧急状态下调配护理人力资源的预案,护士负荷要适当 要科学 要以患者为中心 无忙闲不均 紧急状态下如何做？,5.2.3,以临床护理工作量为基础 根据收住患者特点 护理等级比例 床位使用率 对护理人力资源实行弹性调配,看怎么做的？ 依据什么调配？ 谁做病人病情评估？谁来调配？,1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：,强调了加床情况,5.2.3,以下几个数据必须达标： 临床一线护理人员占护理人员总95%
15、病房护理人员总数与实际床位比1：0.4 ICU床护比1：2.5 手术室手术间与护理人员比1：3,注意是与实际床位数 要求动态管理,（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。 （6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.51.8:1。,二级医院增加内容,当年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.5。 2.当年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.6。 3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。,注意是与实际床位数与上班护士比 1.有的护士数已达到 但产假、病假、事
16、假人多 实际护理病人床护比例达不到10.4 2.加床很多 床护比例达不到10.4 3.重病人增加护士分担病人数少 使床护比例达不到10.4,如：一病区50张床现22名护士 39位患者 1位一级护理 9名护士上班 每一护士负荷过轻，不科学，一个病区可以，但每个病区如此，则是人力成本的最大浪费。,又如：一病区36张床 9名护士 36位患者 10位一级护理 5名护士上班 每一护士负荷过重 不科学 病人不能受到专业护士的护理 护理质量难以保证,又如： 一ICU病区11张床 27位护士（1:2.5） 6位患者,又如：,医疗机构血液透析基本标准 每台血液透析机配备0.4名护士,护士数量不达标,绝对不足 要补足 相对不足 要改进管理 从管理中要效益 要人员,我们不是： 要少聘护士 而是要研究动态管理护士 不能动态管理
