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1、,癌症疼痛诊疗规范,2011年12月21日,癌症疼痛治疗工作的重要性, 癌症疼痛常见,疼痛发生率：初诊癌症 25%,晚期癌症 60-80，其中1/3重度疼痛, 癌症疼痛严重影响生活质量,极度不适；焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退，干扰,日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量,癌痛病因,1. 肿瘤相关疼痛：肿瘤直接侵犯压迫，远处转移,2. 抗癌诊疗相关疼痛：手术、创伤操作、放疗、化疗,3. 非肿瘤因素疼痛：合并症、并发症等非肿瘤因素,疼痛机制与分类-按病理生理学机制,（1）伤害感受性疼痛 （2）神经病理性疼痛,疼痛机制与分类按病理生理学机制,（1）伤害感受性疼痛：,机体对损伤生理性痛觉神经信
2、息传导与应答过程 躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛 内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛,疼痛机制与分类按病理生理学机制,（2）神经病理性疼痛临床,外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神 经冲动，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、 痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达 异常、中枢神经系统重构等,临床表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛， 幻觉痛、坠痛、胀痛，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏、 痛觉超敏，常规止痛疗效不佳等,疼痛机制与分类-按发病持续时间,疼痛分类：急性疼痛,慢性疼痛,癌症疼痛：大多表现为慢性疼痛,神经病理性疼痛常见,癌痛的评估,癌痛评估
3、：合理、有效止痛治疗的前提,癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、,动态评估”的原则,癌痛评估-常规评估, 癌痛常规评估：主动询问有无疼痛，评估疼痛，,并进行相应的病历记录。,注1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入,护理常规监测和记录内容,注2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理,性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估：量化评估疼痛程度,注1：采用疼痛评估量表,数字分级法(NRS),面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法(VRS) 注2：患者自我评估为主,注3：每天最严重、最轻及平均疼痛程度,癌痛量化评估：数字分级法(NRS),疼痛程度数字评估量表,轻度疼痛（1
4、-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10）,癌痛量化评估：面部表情评分法,无痛,剧痛,癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS),（1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠,无干扰,（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇,痛药物，睡眠受干扰,（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药，,睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位,癌痛评估：全面评估,癌痛全面评估: 疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛 治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支 持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等,患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和 意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案,
5、疼痛程度评估(BPI) 请将下面的数字圈出一个，以表示过去小时内您疼痛最剧烈的程度。,不痛,最剧烈疼痛,请将下面的数字圈出一个，以表示过去小时内您疼痛最轻微的程度。,不痛,最剧烈疼痛,请将下面的数字圈出一个，以表示过去小时内您疼痛的平均程度。,不痛,最剧烈疼痛,(BPI),癌痛评估动态评估,癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛 程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因 素，止痛治疗不良反应,动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础,癌痛的治疗,（一） 治疗原则,综合治疗,根据患者病情和身体状况，有效应用止痛治 疗手段，持续、有效消除疼痛，防治不良反
6、应， 降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度 提高患者生活质量,癌痛的治疗,（二） 治疗方法：,病因治疗(如抗癌治疗) 药物止痛治疗 非药物治疗,药物止痛治疗原则,WHO癌痛三阶梯止痛原则：,（1）口服给药,（2）按阶梯用药 （3）按时用药,（4）个体化给药,（5）注意具体细节,镇痛药物选择与使用方法,根据疼痛程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病 等情况，合理选择止痛药和辅助药，个体化调整剂 量、给药频率，防治不良反应，以获最佳止痛效果,(1) 非甾体类药：轻度疼痛;与阿片合用于中重度疼痛,(2) 阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物,镇痛药物使用方法: 非甾体类药, 常用: 布洛芬,
7、双氯芬酸, 对乙酰氨基酚, 吲哚美辛, 塞来昔布, 不良反应：GI溃疡、GI出血、血小板功能、肾肝功损伤, 日限量：布洛芬2.4/d，对乙酰氨基酚2.0/d，塞来昔布0.4/d, 有封顶效应，不良反应与剂量及用药时间相关,需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用阿片类药；联合,用药，则只增加阿片类药剂量,镇痛药物使用方法: 阿片类药物,慢性癌痛: 推荐选择阿片受体激动剂类药物,常用: 吗啡即释片，吗啡缓释片、羟考酮缓释片,芬太尼透皮贴剂等,长期维持治疗：首选口服，无创给药途径,阿片类止痛药：初始剂量滴定,疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药剂量 例如：吗啡即释片,第一天 吗啡5-15 mg，口
8、服q4h；,1h后评估及滴定剂量,第二天 次日总固定量=前24h总固定量+前日总解救量,分6次口服,次日解救量为前24h总固定量的10-20%。 依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3,剂量滴定: 阿片耐受,阿片未耐受：,对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推 荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量， 当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时， 可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药,剂量滴定: 阿片耐受,阿片耐受患者 ：,对 持 续 使 用 阿 片 类2 周 、 疼 痛 病 情 相 对 稳 定 的 患 者 ， 可 用 阿 片 类 药 物控释剂作为背景给药，同时备 用短效阿片类药
9、，用于滴定和治疗爆发性疼痛,阿片药物初始剂量滴定：增量,剂量滴定增加幅度参考标准,不良反应重，疼痛4，滴定幅度下调25，并重新评价病情, 长效阿片，备用短效阿片类止痛药, 短效阿片解救治疗用量是前24h总量的10%-20 每日短效阿片解救用药次数3次，应换算长效阿片,类药按时给药,阿片类止痛药：维持用药,阿片类药剂量换算,注意：参照换算系数表，个体化滴定,阿片类药物剂量换算表,阿片类药物：防治不良反应, 不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、,尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。, 除便秘外，大多可耐受, 预治不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分,阿片类药物的不良反应防治, 对恶心、呕
10、吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天 内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘 症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。 出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿 片类药物剂量, 用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异,常、合用精神类药物等因素的影响,癌痛治疗辅助用药,辅助镇痛药物：,抗惊厥类药物 抗抑郁类药物 皮质激素,N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂 局部麻醉药,癌痛治疗辅助用药,神经病理性疼痛常用辅助药物：,（1）抗惊厥类药物：神经损伤所致撕裂痛、放电痛,灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林,加巴喷丁 0.1-0.3口服，qd,逐增量至0.
11、3-0.6，tid，最大量3.6/d,普瑞巴林75-150mg，bid-tid，最大量650mg/d,癌痛治疗辅助用药,神经病理性疼痛常用辅助药物：,（2）三环类抗抑郁药：麻木样痛、灼痛,阿米替林、度洛西汀，文拉法辛,阿米替林12.5-25mg口服，qn，逐增至最佳量,癌痛治疗：其他方法, 介入治疗 针灸, 经皮穴位电刺激 认知-行为训练, 社会心理支持治疗,癌痛治疗：其他方法,介入治疗（干预性治疗）：,神经阻滞,硬膜外阻滞 椎管内阻滞 神经丛阻滞,神经松解术,经皮椎体成形术 神经损毁性手术 神经刺激疗法 射频消融术,癌痛治疗：患者及家属宣教,鼓励患者主动向医护人员描述疼痛，评估疼痛； 止痛治疗可有效缓解癌痛；,止痛治疗是肿瘤综合治疗重要部分，忍痛有害无益； 吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成瘾极罕见； 在医护人员指导下止痛治疗；,定期复诊，及时调整治疗方案，确保安全有效止痛； 药物安全放置,谢 谢！,
