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1、临床医学论文-89 例闭合性肾损伤的诊断和治疗作者：陈强文，周练兴，张雄伟，吴汉潮【摘要】 目的 探讨提高闭合性肾损伤的诊断和治疗水平。方法 对 1996 年 1月2007 年 12 月收治的 89 例闭合性肾损伤患者的临床资料进行回顾性分析，综合应用尿常规、B 超、CT 等检查确诊。肾损伤分级：级分别为19、23、27、14、6 例。合并其它脏器损伤 12 例，其中颅脑伤 1 例，肺挫伤 1例，肝、脾、肠等腹腔脏器伤 7 例，肋骨、脊柱、骨盆、四肢骨折 3 例。根据病情选择保守治疗 69 例(77.53%)，手术治疗 20 例(22.47%)，其中肾切除 15 例，保肾手术 5 例，其它合并
2、伤均进行了相应手术或其它保守治疗。结果 本组89 例均痊愈出院，无死亡病例。结论 B 超可作为肾损伤尤其是急诊肾损伤患者首选检查,CT 检查是闭合性肾损伤快速准确诊断、正确评估肾损伤程度和选择治疗方案的重要依据,合理保肾是闭合性肾损伤的有效治疗方法。 【关键词】 肾损伤;诊断;治疗Abstract： Objective To explore how to improve the level of diagnosis and treatment of closed renal injury.Methods The clinical data of 89 cases of closed renal
3、 injury treated between Jan.1996 and Dec.2007 were retrospectively analyzed.Urine routine test,Bultrasound and CT were applied synthetically to confirm the diagnosis.The injury was divided to five degrees from I to V.Each of the degree included 19,23,27,14 and 6 cases respectively.And in all of the
4、89 cases,12 cases were combined with other organ injury: one brain damage,one pulmonary contusion,seven celiac organ injuries and three bone fractures.According to their condition,69 cases accepted conservative treatment,and the rest 20 cases accepted surgery.In the surgery cases,fifteen patients ac
5、cepted nephrectomy,and five patients kidney were retained.The other organs injuries all accepted corresponding treatment.Results All of the 89 cases recovered from their injury and no patient died.Conclusion Bultrasound is the first examination to the renal injury and especially the emergency ones.C
6、T is a kind of rapid and accurate examination for closed renal injury,which also plays an important role in the evaluation of the renal injury degree and the choice of the treatment.Protecting the injury kidney reasonably and positively is an effective treatment for the closed renal injury.Key words
7、:kidney injury;diagnosis;treatment在腹部损伤中，肾脏损伤占 8%10%，其中 70%为钝性闭合伤1。1996 年1 月2007 年 12 月我院共收治闭合性肾损伤 89 例，现报告如下。临床资料1 一般资料本组 89 例，男性 72 例，女性 17 例;年龄 970 岁，平均 34.5 岁。左肾损伤 58 例，右肾 31 例。损伤原因：道路交通伤 53 例，坠落伤 26 例，钝物击伤8 例，病理性肾损伤 2 例。合并其它脏器损伤 12 例，其中颅脑伤 1 例，肺挫伤1 例，肝、脾、肠等腹腔脏器伤 7 例，肋骨、脊柱、骨盆、四肢骨折 3 例。肉眼血尿 69 例，
8、镜下血尿 18 例，无血尿 2 例。患者均有伤侧腰部疼痛和叩击痛，部分严重者有肾区饱满触痛，并发休克 15 例，腹膜刺激症 11 例。2 诊断与治疗2.1 诊断及分类 根据患者外伤史和部位、伤后血尿和临床表现、以及尿常规检查结果可以初步确立闭合性肾损伤诊断，然后通过影像学检查了解肾损伤程度并进行分类。本组 B 超检查 85 例，发现有不同程度的肾损伤 61 例(71.8%);CT 检查 82 例，发现伤情 78 例(95.1%)，其中肾挫伤 21 例、肾裂伤 37 例、肾碎裂伤 18 例、肾横断伤 2 例。同时发现肝破裂 2 例，脾破裂 1 例。按美国创伤外科协会(AAST)器官创伤严重程度定
9、级标准(2001)分级：级分别为19、23、27、14、6 例。2.2 治疗方法 本组级肾损伤 69 例，其中 67 例保守治疗，患者绝对卧床休息 24 周，定时监测生命体征，密切观察血尿、腹部体征及肾区包块情况变化，给予抗生素及止血药物治疗;2 例手术探查，行肾修补术并完成腹腔受伤脏器的处理(肝修补 1 例、脾切除 1 例)。、级 20 例中保守治疗 2 例;行肾修补术 1 例;行肾修补加肾部分切除术 2 例;行肾切除术 15 例(含病理性肾损伤 2 例)，其中 1 例术中肾切除并完成肝修补术，3 例肠挫伤轻未作特殊处理，术后给予输血、补液等综合治疗;对合并骨折 3 例作相应处理，合并颅脑伤
10、和肺挫伤各 1 例行保守治疗。本组保守治疗 69 例，肾切除 15 例，保肾手术 5 例。结 果保守治疗 69 例中，肉眼血尿 514 天消失，腹部体征及肾区包块 616天消失;手术治疗 20 例，切口期愈合。89 例均痊愈出院，无死亡病例。51 例获得随访，随访时间 324 个月，其中 B 超检查 39 例，CT 检查 12 例，发生肾萎缩 2 例，肾周局限性尿囊肿 1 例，未作特殊处理，未发现肾性高血压病例。讨 论1 肾损伤类型肾损伤可分为闭合性肾损伤和开放性肾损伤。闭合性肾损伤按 Peterson 分类2：分为轻度伤(挫伤及小裂伤)、中度伤(裂伤)、重度肾损伤(碎裂伤及肾蒂伤)。根据 A
11、AST 标准肾创伤分为 V 级：级，镜下或肉眼血尿，局限性包膜下血肿，无实质撕裂伤;级，局限性肾周血肿，未累及腹膜后脏器或深度1.0cm 的肾皮质撕裂伤，无集合系统或尿外渗;级，肾实质损伤贯穿肾皮、髓质和集合系统或肾动脉或肾静脉损伤，血肿包裹;级，肾脏完全破裂或肾蒂断裂，肾血供丧失。在实际应用中，笔者认为 AAST 分级标准更具体直观，有助于肾损伤程度的准确诊断，对肾损伤治疗方案的选择与并发症预防更具有指导意义。但是，上述两种分类方法仅从肾脏本身损伤情况考虑而不包含全身伤情，在临床实际工作中，肾损伤者常伴有其它脏器的损伤3，必须加以考虑，做出全面伤情评估，以更利于制定全面的治疗方案。2 肾损伤
12、诊断腰部外伤史和血尿是闭合性肾损伤定性诊断的重要线索和主要依据。通常血尿的程度、持续时间与肾损伤的程度密切相关，损伤越重，血色越浓4。但输尿管断裂或出血多形成血凝快堵塞输尿管，严重的肾蒂损伤即使已出现了休克状态，也可无肉眼血尿，这说明血尿程度并非完全与肾损伤程度相吻合5，单凭血尿程度来判断肾损伤的程度并不可靠。本组肉眼血尿 69 例(占 77.5%)，其中有 3 例、级肾损伤患者无肉眼血尿。在临床上怀疑有肾损伤，而又无肉眼血尿者，应更加重视。闭合性肾损伤程度的判断必须依靠影像学检查，B超对伤肾的形态、肾内肾周血肿、有无腹腔其它实质脏器并发损伤的观察较为理想，其最大优点是方便、快捷、无创伤、不受
13、病情限制，可作为大量外伤患者尤其是急诊肾损伤患者的首选筛查诊断5。静脉尿路造影术(IVU)受多种因素限制，有加重肾损伤的危险，既费时、又不符合肾损伤后需绝对卧床休息的治疗原则，又难以发现腹部合并伤，我们已很少选用(基本放弃)。CT 检查对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率达 100%4,已成为诊断肾损伤的重要手段6。它能够准确地显示肾外伤的分级情况以及邻近器官的状况，迅速并准确评估伤情，而且具有无创性、耗时短等优点7。本组 CT 检查阳性率达 95.1%，其中 47 例级级重度肾损伤或伴有腹腔内脏损伤者均通过 CT 检查及时明确诊断并作出相应处理。我们认为 CT 检查可以成为闭合性肾外伤合并腹
14、腔内脏器损伤确诊首选的影像学检查方法。3 肾损伤治疗闭合性肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发症的情况。根据 CT 分级可以准确判断病情，及时制定有效、合理的治疗方案，是处理肾外伤的关键。闭合性肾损伤的治疗目的在于最大程度地保护有功能的肾组织,尽量减少各种并发症及预防后遗症。对轻、中度闭合性肾损伤采取保护治疗多无争议，AAST 级以下肾损伤比较公认的治疗是保守治疗8。对重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是手术治疗,以及具体手术时机一直是泌尿外科医师争论的焦点。本组除 2例合并腹腔脏器损伤的病例外，69 例级肾损伤均采取保守治疗治愈。我们的体会是：对肾损伤患者，只要其血压稳定就可以采取保守治疗6;
15、对于部分、级肾损伤和并发危及生命的损伤，如颅脑、心肺损伤，大血管损伤、闭合性肾损伤后出现急腹症表现者，血压不断下降，考虑伴有腹腔内脏器损伤者，为挽救生命,减少出血量,应手术探查;级肾损伤的病例，由于出现肾脏粉碎性损伤或肾蒂损伤，是手术探查的绝对指征9。我们基本认同王国耀等10闭合性肾损伤肾脏探查指征：(1)腹腔内脏器损伤具有急腹症表现者;(2)经积极输血补液仍不能控制休克者;(3)肾动脉栓塞治疗失败的级以上肾损伤。但是重度闭合性肾损伤有尿外渗、肾周血肿，合并渗出性腹腔内积血、积液时，多伴有腹膜炎体征，未必一定就是肾脏探查指征。本组 2 例级肾损伤有腹膜炎体征，但血压平稳，在严密地监护下经保守治
16、疗治愈，取得良好的治疗效果。对较严重的肾损伤，必须密切观察病情变化，保守治疗中有以下情况者应中转手术治疗：(1)病情逐渐加重、血压不稳或持续下降、经抢救仍无好转趋势或休克未能纠正者;(2)血尿 48 小时末减轻，或停止后再次出现严重血尿;(3)肾周血肿明显增大，贫血进行性加重;(4)广泛发生尿外渗或感染;(5)在治疗中发现合并腹腔脏器损伤。我们认为严格掌握手术适应证，合理保肾是治疗闭合性肾损伤的关键，保守治疗是有效和重要的治疗方法。【参考文献】1丁茂生.肾损伤.见：吴阶平.泌尿外科M.济南：山东科学技术出版社，1993.870-877.2宁天枢.肾损伤.见：吴阶平，马永江.实用泌尿外科学M.北京：人民军医出版社，1991.270-278.3董希智，路靖华，王善刚，等.闭合性肾损伤的诊断与治疗(附 48 例报告)J.现代泌尿外科杂志，2006，11(6):355-356.4武宝
