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1、,大家下午好,富平县医院 张 百 胜,高血压病的诊断治疗进展,一.定义： 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压. 血压通常是指动脉血压，是动脉内的血液对血管壁的侧压力。 原发性高血压是动脉血压升高为主要表现的临床综合征.不仅仅是血流动力学障碍.而且是物质代谢障碍.是代谢紊乱性疾病.是最常见的心血管疾病。,二.高血压的诊断标准：(WHO/ISH)2007 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 :收缩压140mmhg和 （或）舒张压90mmhg。如果病人有高血压病史.目前正在服用降压药
2、物.不管现在血压水平多少.仍属于高血压范畴。 类别 收缩压 舒张压 理想血压 180 110,三.高血压的危险分层标准：血压mmhg - 其他危险因素 1级 2级 3级 和病史 S:140-159 160-179 180 B:90-99 100-109 110 无其他危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危 或糖尿病.或靶器官 损害有并发症 极高危 极高危 极高危,原发性高血压危险度的分层,低度危险组：高血压1级，不伴有危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。 中度危险组：高血压1级伴有1-2个危险因素或高血压2级
3、不伴有或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高度危险组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。 极高危险组：高血压3级或高血压12级伴靶器官及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病
4、；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,危险分层必须考虑两方面的因素：即血压 的水平及病人所具有的危险因素的个数。 凡是3级高血压或任何一级高血压只要合并3个危险因素或糖尿病或靶器官损害或有并发症都分别列为高危及极高危，应立即开始药物治疗，其余为低中危允许非药物治疗监测一段时间。 危险因素是指： （1.年龄：男性55岁.女性65岁； （2.吸烟史； （3.总胆固醇5.72mmol/L; (4.糖尿病； （5.早发心血管病家族史。,四.高血压的危害性： 高血压是最常见的慢性心血管疾病，是冠心病和脑中风发病的危险因素。高血压的并发症有：1.脑中风; 2.心肌梗塞.心肌肥厚.心功能损害；3.肾
5、功能衰竭;4.眼底变化。 高血压患者最常见的死亡原因为：脑中风.猝死.心肌梗塞.肾功衰竭。随着血压水平的升高.死亡率也会相应增高。 年龄在4070之间.血压在11575至185115范围内的人群，收缩压每增加20hg或者舒张压每增加10 hg，心血管疾病的危险增加一倍。,病因,在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。 1.血压的调节主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。 2.遗传学说 3.肾素一血管紧张素系统 4.钠与高血压 5.精神神经学说 6.血管内皮功能异常 7.胰岛素抵抗 8.其他肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。,病理,高血压持续及进展可引起
6、全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄。继而全身各脏器发生病变，以心和肾最重要。 1.心：左心室肥厚扩大。最终可致心力衰竭。长期高血压促使脂质在大、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬化。 2.脑脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死。形成微动脉瘤，当压力升高时可引起破裂、脑出血。脑小A痉挛与硬化使毛细血管壁缺血，通透性增高，致急性脑水肿。长期高血压也可导致脑中型动脉的粥样硬化。 急性血压升高时可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出、致高血压脑病。 3.肾肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血。持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终致肾衰竭。恶性高血压时，入
7、球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，在短期内出现肾衰竭。 4.视网膜视网膜小动脉从痉挛到硬化，可引起视网膜出血和渗出。,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系
8、统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常,五.临床表现： 常常无明显的症状，常见的有头痛.（闷痛.钝痛）头晕.心悸.疲乏等。血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进;收缩期杂音 ; 少数在颈部或腹部可听到血管杂音 高血压的症状不一定与血压水平有关。不要以症状来判断血压是否增高。 建议40岁以上的人应至少每半年测量1次血压。,临床表现,一般表现早期常无症状，有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状， 体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、老年人可呈金属音，主动脉瓣区收缩期杂音
9、或收缩早期喷射音。 长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。,并发症,（1）心左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。 （2）脑可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。脑卒至在我国是高血压最常见病发症。高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。 （3）肾可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害。 （4）血管严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂。 （5）眼底：病变可反映高血压严重程度。级，视网膜动脉变细，
10、级，视网膜动脉狭窄动脉交叉压迫；眼底出血，棉絮状渗出，级，出血或渗出物伴视乳头水肿。,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,六.治疗目的; 1. 降低血压：血压高低与靶器官损害呈线性关系。 2.预防逆转靶器官损害 。 3.保护靶器官灌注。 4.降低或不增加靶器官的危险因素 。 5.保护相邻器官。 6.维持良好的生活习惯，改善生活质量，延长寿命，减少致残致死率。,治 疗,改善生活行为
11、减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动,七、药物选择,1.利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,常用高血压治疗药物的分类、名称、剂量及用法如下,1、利尿药 氢氯噻嗪12.5毫克每日12次（噻嗪类利尿药） 氯噻嗪2550毫克每日1次（噻嗪类利尿药） 螺内酯2040毫克每日12次（噻嗪类利尿药） 氨苯喋啶50毫克每日12次（潴
12、钾利尿剂） 阿米洛利510毫克每日1次（潴钾利尿剂） 吲达帕胺1.252.5毫克每日1次（噻嗪类利尿药） 呋塞米2040毫克每日12次（袢利尿剂） 特点：降压起效较平稳、缓慢，持续时间较长，作用持久，服药23后作用达高峰；适用于轻、中度高血压，对盐敏性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人有较强的降压效果；能增强其他降压药的疗效；不良反应有乏力、痛风者禁用；保钾排钠剂不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用，袢利尿剂用于肾功能不全。,2.受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要
13、有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,2.受体阻滞剂 普萘洛尔1020毫克每日23次（阻滞剂） 美托洛尔2550毫克每日2次（阻滞剂） 阿替洛尔50100毫克每日1次（阻滞剂） 倍他洛尔1020毫克每日1次（阻滞剂） 比索洛尔510毫克每日1次（阻滞剂） 卡维洛尔12.525毫克每日12次（,阻滞剂） 拉贝洛尔100毫克每日23次（,阻滞剂） 特点：起效较迅速,强力,各药持续时间有差异.适用于各种不同严重程度高血压,特别是快心率的中青年患者,合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差.不良反应有心动过缓,乏力,四肢发冷.对急性心力衰竭,支气
14、管哮喘,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,外周血管病者禁用。,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,3.钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂） 硝苯地平510毫克每日3次（二氢吡啶类） 硝苯地平控释片3060毫克每日1次（二氢吡啶类） 尼卡地平40毫克每日2次（二氢吡啶类） 尼群地平10毫克每日2
15、次（二氢吡啶类） 非洛地平缓释剂510毫克每日1次（二氢吡啶类） 氨氯地平510毫克每日1次（二氢吡啶类） 拉西地平46毫克每日1次（二氢吡啶类） 乐卡地平1020毫克每日1次（二氢吡啶类） 维拉帕米缓释剂240毫克每日1次（非二氢吡啶类） 地尔硫卓缓释剂90180毫克每日1次（非二氢吡啶类） 特点：起效迅速,强力,降压疗效和降压幅度较强,疗效与剂量成正比,疗效的个体差异较小,与其他类型降压药联合治疗有增强作用.除心力衰竭外较少有禁忌证.对老年患者降压效果较好,非甾留体抗炎药物不受干扰,对嗜酒患者也有显著降压作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,长期使用有抗动脉粥样硬化作用.不良反应是引起心率增快,面部潮红,头痛,下肢水肿.非二氢吡啶对心力衰竭,窦房结功能低下,心传导阻滞者禁用。,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭
