《高血压病诊治进展》ppt课件

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1、高血压病诊治进展,开封市第二人民医院 吕长泳,高 血 压,定义 是以体循环压升高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病 分类 原发性高血压（primary hypertension) 病因不明，又称高血压病，占高血压的95% 继发性高血压（secondary hypertension) 病因明确，占高血压的5%,高 血 压,全国有高血压患者1.6亿. 高血压的知晓率.治疗率.控制率都很低. 农村的相应各率明显低于城市,男性低于女性. 2002年全国营养和健康调查结果显示,我国高血压患病率达18.8%,与1991年相比,患病率增长31%.,中国40岁17万人8年随访总死亡原因及构成,死亡率

2、（/10万年）,占总死亡构成（%）,（J He, NEJM 2005,353:1124 ）,心脏病 296.3 22.5 恶性肿瘤 293.3 22.3 脑血管病 276.9 21.3,控制恶性肿瘤,人均寿命延长3年,控制高血压,降低心脑血管发病率,人均寿命延长9.8年,缺血及出血性脑卒中,冠心病、心肌梗死,左室肥厚、心力衰竭,肾动脉硬化、肾衰竭,高血压,血压每增加20/10 mmHg ，CVD的危险性增加一倍,Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.,

3、国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,循证医学证明： 降压可以带来明显的心脑血管保护作用,拮抗神经 内分泌,血压控制,他汀革命,防栓抗栓,血运重建,心血管防治领域的里程碑事件,原发性高血压与继发性高血压,原发性高血压 发病原因不明，以血压升高为主要特征，占高血压中的95%左右，它与遗传有关，也受环境因素影响。原发性高血压又称高血压病。 继发性高血压 由其它疾病引起的高血压通常为某种疾病的一种临床症状。如肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄、多发性

4、大动脉炎、甲亢、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、柯兴氏症、服用某些药物后等。,继发性高血压的筛查,以下提示有继发性高血压高血压的可能: 1.严重或顽固性高血压; 2.年轻时发病; 3.原来控制好的高血压突然恶化; 4.突然发病; 5.合并周围血管病的高血压.,肾实质性高血压,是最常见的继发性高血压,以慢性肾小球肾炎最为常见,其他包括结构性肾病和梗阻性肾病等. 对所有的高血压病人初诊时进行尿常规检查. 体检时双侧上腹部如触及块状物,应疑为多囊肾,并做腹部超声检查.,肾血管性高血压,是继发性高血压的第二位原因. 肾动脉狭窄:国外,75%、是由动脉粥样硬化所致(老年人),我国,大动脉炎是年轻人肾动脉

5、狭窄的重要原因之一,纤维肌性发育不良较少见. 肾动脉狭窄的体征:脐上闻及向单侧传导的血管杂音. 可能发现高肾素、低血钾,而肾功能减退和肾体积缩小是晚期的主要表现. 超声肾动脉检查、增强螺旋CT 、磁共振血管造影、数字减影，有助于诊断 肾动脉彩超是敏感性和特异性很高的无创筛查手段，肾动脉造影可确诊,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压 尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进 超声或CT检查可做出定位诊断,原发性醛固酮增多症,检测血钾水平作为筛查方法 停用影响肾素的药物（如p阻滞剂，ACEI等）后，血浆肾素活性降低（1ng/ml/h),而血浆醛固酮水平明显增高提示该病 血浆醛固

6、酮(ng/dl)与血浆肾素活性比值大于，高度提示原发性醛固酮增多症 CT或MRI检查有助于确定腺瘤或增生,柯氏综合征（cushings syndrom),柯氏综合征中伴高血压 病人典型体型提示此综合征 可靠指标是测定小时尿氢化考的松水平，nmol(40ug)高度提示本病,药物诱发的高血压,升高血压的药物有：甘草，口服避孕药，类固醇，非甾体抗炎药，可卡因，促红细胞生成素和环孢菌素等,高血压发病危险因素,超重,肥胖：中国正常成人体重指数(BMI,体重/身高的平方,kg/m2）为 1924， 24kg/m2为超重; 28kg/m2为肥胖。基线BMI每增加3 kg/m2，其4年内发生高血压的危险: 女

7、性增加57%，男性增加50%。 高盐膳食：人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1 .2mmHg。 中度以上饮酒：按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。,血压与心血管病危险,1.血压升高是冠心病发病的独立危险因素。 2.血压升高是脑卒中发病的独立危险因素：收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加 25%。 3.血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险: 有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压者高6倍,分类 收缩压 舒张压 JNC 7 正常 160 或 100 最佳 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 及

8、 90,分类 收缩压 舒张压 正常血压 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 及 90,中国指南2004,JNC 7: 在对高血压患者进行评估时，放弃了JNC 6的危险性分层，不要求对病人作全面的心血管危险分层评估，强调指南的简明扼要，对医师实用。 欧洲高血压指南2003/中国指南2004 强调了危险分层和量化预后，不仅是对血压，而 且是对危险因素等方面的全面评估，继承了1999WHO/ISH指南,JNC 7,对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标: 评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗. 明确高血压的诱因 评价是否存在靶器官损害,1 心血管病危险因素（

9、JNC7）,高血压* 吸烟 肥胖* (体重指数30 kg/m2) 缺乏体力活动 血脂紊乱* 糖尿病* 微量白蛋白尿或测定GFR （60mL/min） 早发心血管疾病家族史（男性55岁，女性65岁） * 代谢综合征,2 靶器官损害（JNC7）,心脏 左室肥厚 心绞痛或陈旧心肌梗死 有冠脉重建史 心力衰竭 脑 脑卒中或短暂性脑缺血发作 慢性肾脏疾病 周围动脉疾病 视网膜病变,危险分层（欧洲2003）,：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加,危险分层（中国指南2004 ）,高血压治疗的目的 JNC7&ESC/ESH &中国2004,最大程度地降低 高血压患者长期

10、总的心血管致死和致残的危险 降低血压 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 (靶器官）,至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 对有糖尿病或肾脏的患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 对老年人SBP 150mmHg（中国2004）,血压控制目标值 JNC7&ESC/ESH &中国2004,1 JNC7(47),血压没有达标 (140/90 mmHg， 对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）,初始药物治疗,生活方式改变,根据危险分层，决定是否治疗,高危/很高危：立即开始治疗 中危：控制危险因素3

11、6个月，仍140/90mmHg，开始治疗 低危：控制危险因素612个月，仍140/90mmHg，开始治疗 不能很好控制危险因素者，尽早开始治疗。,防治高血压的非药物措施,措施 目标 收缩压下降范围 减重 BMI保持20-24kg/m2 5-20mmHg/减重 10kg 膳食限盐 控制在6克以下 2-8mmHg 减少膳食脂肪 每日蔬菜400-500g - 水果100g ，肉类50-100g ， 鱼虾50 g，蛋类每周20-25 g，奶类250 g，食油20-25 g, 少吃糖类和甜食。 增加及保持 一般每周运动3-5次，每 4-9mmHg 适当体力活动 次持续20到60分钟,防治高血压的非药物措

12、施,措施 目标 收缩压下降范围 保持乐观心态，通过宣教和咨询，提 提高应激能力 高人群自我防病能力 戒烟、限酒 不提倡饮酒，如饮酒， 2-4mmHg 男性每日饮酒精量25克， (葡萄酒2-3两，或啤酒 半斤-一斤，或白酒0.5-1 两,女性减半)。高血压及 心脑血管病患者尽量戒酒,药物治疗 JNC 7: 更强调药物治疗的强适应证，并优先考虑利尿剂。 欧洲高血压指南2003/中国指南2004： 主张在平等的基础上对证选择药物，认为所有5种降压药（无阻滞剂）作为初始或维持治疗药物都是合适的，强调药物治疗的强禁忌证。,药物的强适应症（JNC7）,- 利尿剂 -阻滞剂 ACEI ARB CCB AA

13、- 心衰 + + + + + 心梗后 + + + 冠心病 + + + + 糖尿病 + + + + + 慢性肾病 + + 预防卒中复发 + + -,降压治疗策略（中国高血压防治指南）,单药治疗和联合治疗 多数高血压的病人（但不是所有病人）都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平。 为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上的降压药。 根据基线血压水平以及有无并发症，高血压大在起始治疗时采用低计量的单一用药或两种药物的低计量联合治疗是合理的。 推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药依从性。强调长期有规

14、律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。,降压药的选择（中国高血压防治指南）,降压治疗的收益主要来自降压本身 有证据表明：同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效也有差别。 药物不良反应不尽相同，个体差异明显。 利尿剂、 -阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂及低剂量复方制剂是几种主要的降压药物，均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。,降压药的选择（中国高血压防治指南）,强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时，因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的。 现有证据表明，药物的选择受到多方面因素的影响，包括： 病人的既往用药经验 药物价格 危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病 病人的意愿,常用降压药 主要不良反应,1、利尿药 血钾减低， 血钠减低， 噻嗪类利尿药