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1、内科护理学,第三章 循环系统疾病的护理,第2节 心力衰竭的患者的护理,第2节 心力衰竭患者的护理,案例：男性，60岁。逐渐加重的活动后呼吸困难5年，病情加重伴下肢浮肿1个月。5年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸闷，约休息1小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。1个月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下肢浮肿。高血压史20余年，未正规治疗；吸烟40年，不饮酒。T 37.1, P 72次/分，R 20次/分，Bp 160/96mmHg，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征(+)，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界向两侧
2、扩大，心律齐，心率92次/分，心前区闻及/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2.5cm，有压痛，脾未及，移动浊音(-)，双下肢明显压陷性水肿。 问题： 主要护理问题？ 主要护理措施？,心力衰竭概念: 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征。心室收缩功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性2种，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。,一、慢性心力衰竭 （一）概述 慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也
3、是最主要的死亡原因。我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位，心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后,一、慢性心力衰竭 基本病因：原发性心肌损害。 心脏负荷过重。 常见诱发因素：感染，以呼吸道感染最常见；心律失常，以心房颤动最常见；血容量增加；治疗不当；原有心脏病病情加重或并发其他疾病。,原发性心肌损害 、缺血性心脏病 、心肌病 、心肌炎 、心肌代谢障碍性疾病 ：糖尿病、甲亢等,基本病因,心脏负荷过重 、压力负荷过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 、容量负荷过重 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 室间隔缺损 动脉导管未闭,常见诱发因素： 感染，以呼吸道感染最常见； 心律失常，以心
4、房颤动最常见； 血容量增加；如摄入钠盐过多、静脉输液过多过快 治疗不当；如不确当停用利尿剂和降压药。 原有心脏病病情加重或并发其他疾病。 妊娠和分娩,发病机制：十分复杂，是一个逐渐发展的过程。 代偿机制包括： 增加心脏前负荷，回心血量增加，搏出量增加。 心肌肥厚，心肌收缩力增强，搏出量增加。 神经内分泌的激活。 3种因素互相关联、互为因果。通过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰竭的症状和体征。,失代偿,增加心脏前负荷 心肌肥厚 神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 血管升压素水平增高,发病机制,代偿机制,
5、心肌损害与心室重塑,原发性心肌损害和心脏负荷过重,心室扩大或心肌肥厚,心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化,心衰发生发展的基本机制,心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍,心肌细胞变性坏死、纤维化,心肌整体收缩力下降 心室顺应性下降,发病机制,肾素-血管紧张素系统激活,血管紧张素原,血管紧张素 ,血管紧张素 ,血管收缩,ACE,肾素,Receptor,醛固酮分泌,水钠潴留,心肌收缩力增强,肝脏,（二）护理评估 1.健康史 评估心力衰竭的基本病因和诱因。 基本病因：冠心病、病毒性心肌炎、扩张型心肌病、糖尿病、心脏瓣膜病、高血压、肺心病等。 常见诱发因素： 感染，以呼吸道感染最常
6、见； 心律失常，以心房颤动最常见； 血容量增加；如摄入钠盐过多、静脉输液过多过快 治疗不当；如不确当停用利尿剂和降压药。 原有心脏病病情加重或并发其他疾病。 妊娠和分娩,2.临床表现 （1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。 1）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，典型表现为夜间阵发性呼吸困难，严重时出现端坐呼吸；急性肺水肿是最严重的表现。 2）咳嗽、咳痰、咯血 3）心排血量降低的症状 4）体征：,1）呼吸困难 - 劳力性呼吸困难 - 夜间阵发性呼吸困难 - 端坐呼吸 - 急性肺水肿 2) 咳嗽 、咳痰 、咯血,临床表现,左心衰竭,3)心排血量降低的症状 疲倦、乏力、虚弱 头晕、嗜睡或
7、失眠 心悸、发绀、尿少,左心衰竭,临床表现,4）体征： 呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时伴哮鸣音。 交替脉，第1心音减弱，P2亢进、舒张期奔马律、左心室增大等。 原发心脏病的体征，如杂音、震颤。,（2）右心衰竭 主要表现为体 循环淤血。 1）主要症状：消化道症状是最 常见的表现。 2）体征：水肿：出现于身体 最低部位的压陷性、对称性 水肿。颈静脉充盈或怒张 是右心衰竭的主要体征，肝 颈静脉反流征阳性是特征性 体征。肝大。心脏体征： 右心室显著增大，三尖瓣区 收缩期吹风样杂音。,消化道症状: 上腹部不适、 食欲不振等 呼吸困难 水肿 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征 肝大、腹水,右心衰竭,临床表现,
8、（3）全心衰竭：同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭发展至全心衰竭时，夜间阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻，但发绀加重。,全心衰竭,（4）心理状态 焦虑、内疚、绝望或恐惧。,（5）心功能分级 ：美国心脏病协会（NYHA）于1928年提出，沿用至今。 NYHA分级的优缺点 简便易行 仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距 只能反映当时的心功能状况，不能反映预后,心功能分级(NYHA,1928),心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）,6 分钟步行试验,要求病人在平直的走廊里尽可能快地 行走，测定6分钟的步行距离 结果：150m 重度心衰 15042
9、5 m 中度心衰 426550m 轻度心衰 特点是以主观感觉与客观结果为依据，安全、简便、易行。,3.辅助检查 胸部X线检查； 超声心动图； 放射性核素检查； 心-肺吸氧运动试验； 心导管检查。,（三）治疗要点 治疗目的：缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。建立心衰从“防”到“治”的全面理念。 1、病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因 2、减轻心脏负荷 3、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂 4、受体阻滞剂的应用 5、增加心排血量,2、减轻心脏负荷 （1）休息：控制体力活动，避免精神刺激 （2）控制钠盐摄入：减轻心脏负荷，减轻水肿 （3）利尿剂的应用：
10、心力衰竭治疗中最常用的药物，用药原则是：最小剂量长期维持。 噻嗪类利尿剂。 袢利尿剂。 保钾利尿剂。,利尿剂使用：价廉、物美、效好,利尿剂 肾素-血管紧张素系统抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂：美托洛尔 正性肌力药物： 洋地黄 非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 5. 消心痛,药物治疗,3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 （1）血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：可改善心力衰竭的淤血症状、限制心肌和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展、改善远期预后和降低死亡率。 常用制剂：卡托普利12.5-2
11、5mg,bid;贝那普利5-10mg,qd.不良反应：低血压、高血钾、干咳、一过性肾功能恶化。 禁忌症：无尿性肾衰竭、哺乳期妇女和ACE抑制剂过敏者。 （2）血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）：适用于ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者。常用氯沙坦。 （3）醛固酮受体拮抗剂：抑制心血管重构，改善慢性心衰的远期预后。 常用制剂：螺内酯（安体舒通）20mg，1-2次。,4.受体阻滞剂的应用 受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。但是，在轻度心力衰竭中，受体阻滞剂是很好的治疗剂，主要是通过对抗交感神经兴奋对心肌产生的有害效应，从而降低患者的死亡率、住院率，提高其运动耐量。其有效性等
12、同于ACEI、ARB。多数大规模研究都证实了其在心力衰竭治疗上的意义。 适应症：NYHA、级病情稳定患者，无症状性心力衰竭或NYHA级的患者，均应该应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。通常受体阻滞剂改善心衰症状常在治疗23个月后才出现，故在应用时间上应尽早使用。 禁忌症：合并有支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率60次/分） 度型及以上房室阻滞（除非已按装起搏器） 心源性休克,4.受体阻滞剂的应用 常用制剂：琥珀酸美托洛尔(12.525 mg/d) 比索洛尔(1.25mg/d) 卡维地洛3.125mg/d)。 使用方法：剂量一般从极低剂量开始，如患者能耐受前一剂量，每隔24周将剂
13、量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。治疗期间患者一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量至目标剂量。 注意事项：用药期间要同时对不良反应进行监测。如：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓（心率55次/分）和房室阻滞（、度房室阻滞）和无力等。必要时减量甚至停药观察。,5.增加心排血量 正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物。 （1）洋地黄类药物：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂量时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时，易发生各种快速性心律失常。 常用制剂：地高辛0.25mg/d-慢性心
14、衰； 毛花苷C0.2-0.4mg/次，稀释后静脉注射； 毒毛花苷K0.25mg/次，静脉注射，急性或慢性加重 洋地黄中毒的表现： 胃肠道反应:恶心、呕吐 神经系统反应:视力模糊、黄视、倦怠 心脏反应:各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，以室性期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。,洋地黄中毒的处理：立即停药。 快速性心律失常： 立即补钾，血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因； 传导阻滞和缓慢性心律失常： 用阿托品0.5-1.0mg，皮下或静脉注射。 （2）非洋地黄类正性肌力药物： 肾上腺能受体兴奋剂：如多巴胺、多巴酚丁胺。 磷酸二酯酶抑制剂：如为米力农。,氯沙坦
15、,RAAS抑制剂,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂,卡托普利,安体舒通,地高辛： 中度心衰的维持治疗 维持量法给药 毛花苷丙（西地兰）： 急性心衰或慢性心衰加重时， 尤其心衰伴快速房颤动者 毒毛花苷K： 急性心衰,洋地黄（Digitalis）,（四）主要护理诊断及合作性问题 1.气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关 2.体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、 水钠潴留、低蛋白血症有关 3.活动无耐力 与心排血量下降有关 4.潜在并发症 洋地黄中毒。,心功能分级(NYHA,1928),（五）护理措施 1.一般护理 （1）休息：根据心功能分级决定活动量。,（2）饮食护理：低热量、低盐、清淡、易消化、 产
16、气少、富含维生素和纤维素的食物。 热量以每日50216270KJ为宜。 每日食盐的摄入量在5g以下，如心功能为级、 级，食盐的摄入量应分别在2.5g和1g以下。 注意少量多餐，产气食物不宜食用。 根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。 张口呼吸致口干和口臭，加强口腔护理，以增进食欲。 保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。,（3）心理护理 减轻患者精神负担与限制体力活动同样重要，指导自我心理调整，鼓励家属帮助稳定患者的情绪。 2 .吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为2 4L/min，肺心病心衰应为12L/min持 续吸氧。,3.用药护理 （1）应用利尿剂的护理：正确使用利尿剂，记录24h出入 液量，观察和预防利尿剂的副作用。 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可诱
