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1、手足口病诊疗常规 （2014年修订版）,手足口病,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭。,一、诊断标准,（一）临床诊断及分期,第1期（手足口出疹期） 发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。
2、 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期 痊愈，病程多在一周内，预后良好。,（一）临床诊断及分期,第2期（神经系统受累期） 少数病例在病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神 差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢 体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征，体征：脑膜刺激征（+）、腱反射减弱、消失或腱反射亢进、病理征阳性。 特殊检查 脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常（脑干或脊髓灰质的损害）。,（一）临床诊断及分期,第3期（心肺
3、功能衰竭前期） 多发生在病程5天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。,（一）临床诊断及分期,第4期（心肺功能衰竭期） 神经源性肺水肿、循环功能衰竭。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀， 咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。,（一）临床诊断及分期,第5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少
4、数可遗留神经系统后遗症状。,（二）危重症病例,出现下列情况之一： 1.频繁抽搐、昏迷、脑疝。 2.呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 3.休克等循环功能不全表现。,（三）确诊病例,临床诊断病例具有肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性者。,二、各期处理原则,第1期,无须住院治疗，以对症治疗为主，注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,第2期,收住普通病房，治疗一定要及时，一旦诊断，立即用药，使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓
5、受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,第2期,（1）控制颅内高压： 限制液体入量(60-80ml/kg.d)（包括进食量或鼻饲量）。 甘露醇0.51.0g/kg次，每28小时一次，2030 分钟静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。 （2）酌情应用静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg ,分25天给予。 （3）酌情应用糖皮质激素: 参考剂量:甲基泼尼松龙12mg/(kgd) ，地塞米松0.20.5mg/(kgd)。少数病情严重、进展快者可糖皮质激素冲击疗法：甲强龙15
6、-30mg/kg.d(单次最大剂量不超过1g)，关于应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在一定争议。,第3期,收入ICU治疗，在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。 米力农：负荷量50ug/kg,10分钟缓慢静推；维持量 0.25-0.75ug/kg.min（心率快，血压高时，首选米力农，低血压时禁用)，视病情也可直接从维持量开始。,第4期,在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压 （PEEP）；不宜频繁吸痰。低
7、血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,第4期,（1）血管活性药物 多巴胺：5-20ug/kg.min。 多巴酚丁胺：2-20ug/kg.min。 去甲肾上腺素：0.021ug/kg.min。 肾上腺素：0.05-2ug/kg.min。,第4期,（2）建议呼吸机初调参数（根据肺水肿、肺出血情况选择） 氧浓度：80 %100 %。 PIP：2030cmH2O。 PEEP：48cmH2O。 呼吸频率：2040次/分。 潮气量：610ml/kg。 根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数,第4期,（3）适当应用镇静药物： 苯巴比妥
8、: 负荷量10-15mg/kgd，静脉注射或肌注。 10% 水合氯醛：0.5ml/kg次，灌肠。 安定：0.30.5mg/kg次；最大剂量：30天-5岁，5mg/次；5岁以上 10 mg/次（缓慢静推，注意呼吸抑制）。 咪唑安定：0.1mg/kg次静脉推射一次，0.30.5mg/kgh 维持。,三、其他对症处理,其他对症处理,（1）降温：布洛芬、物理降温、亚低温（特别是头部降温保护）等。 （2）监测血糖，q2h，血糖13.0mmol/L时，用胰岛素0.03-0.05U/kg.h持续泵入，维持血糖在正常范围，注意血糖不能下降太快；血糖2.80mmol/L时，可用10%-25%葡萄糖0. 5-1g
9、/kg.次。 （3）保护心肌：果糖二磷酸钠（FDP）100-250 mg/kg.d 静滴。 （4）抑制胃酸：西米替丁、奥美拉唑。 （5）室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。 （6）稳定内环境，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,合并症,重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要器官的功能损害； EV71感染较CoxA16更易发生中枢神经系统症状，以2岁以内患儿多见。,死亡原因,1）神经源性肺水肿 2）循环功能衰竭 3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝,神经系统损害,神经系统合并症 主要表现 脑炎 抽搐、呕
10、吐 脑脊髓炎 嗜睡、弛缓性麻痹 脑膜炎 颈项强直、CSF细胞数异常 脑干脑炎 中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿 严重颅内高压 三联征、脑疝 脑死亡,核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主,循环系统重症表现,心率明显增快（可达160240bpm）或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失； 血压升高或下降; 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长(可6sec)，面色苍白，口唇发绀; 心律反复骤停等严重心律失常。,神经源性肺水肿,1-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降； 胸片：神经源性肺水肿、肺出血 初期间质性肺水肿，后
11、肺泡性（多以右侧为著），可快速进展为双侧肺水肿。,病重病例常见表现,1）年龄3岁儿童 2）持续高热 3）外周血白细胞计数明显增高。 4）精神差、四肢肌阵挛、肌无力、反复呕吐、抽搐 5）呼吸、心率明显增快 6）出冷汗、末梢循环不良 7）高血糖 8）cTnI增高 9）高血压或低血压。,病重病例常见表现,（1）持续高热不退。 （2）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 （3）呼吸、心率增快。 （4）出冷汗、末梢循环不良。 （5）高血压。 （6）外周血白细胞计数明显增高。 （7）高血糖。,重症病例前趋症状及危险因子 I,前趋症状 四肢反射性抖动 呕吐 嗜睡,中枢神经受侵犯危险因子 年龄小于三岁 发热超过39度 发热超过3天 嗜睡、抽搐、头痛 呕吐 高血糖(150mg/dl),重症病例前趋症状及危险因子 II,重症病例肺水肿的危险因子 年龄小于三岁 高血糖(150mg/dL) 肢体无力 白血球升高 重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿,生命指征严重表现,T：持续高热 P：增快 R：呼吸急促、困难、节律改变 BP：血压明显升高，或休克 神经：意识障碍、四肢抖动 血象、胸片改变 判断分期和检出重症病例的重要早期指标,
