dr时代下呼吸道感染临床诊治的策略

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1、MDR时代 下呼吸道感染临床诊治的策略,目 录,MDR时代，下呼吸道感染病原学及耐药特点 MDR菌感染风险因素及不同MDR致病菌的风险因素特点 关键步骤判断下呼吸道感染MDR菌感染的风险因素 有的放矢判断不同MDR菌感染的风险因素 下呼吸道MDR菌感染的临床治疗策略,全球MDR菌检呈现逐年增加趋势,1.Jaggi et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:23. 2.殷红莲等.检验医学与临床.2012;9(19):2422-2423,2425.,时间(年),*多重耐药菌，主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同

2、时呈现耐药的细菌,MDR菌感染显著增加患者死亡风险,Schwaber MJ, et al.J Antimicrob Chemother. 2007;60(5):913-20. A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.,产ESBLs-肠杆菌科细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P0.001),死亡风险因素(RR),一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌感染的菌血症患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析,患者相关的存

3、活概率,随访时间(天),一项前瞻性、观察队列研究，对2007年8月至2011年12月，对纳入758例因肺炎病情严重后入住ICU的患者，进行相关MDR菌感染风险抗菌临床治疗结果研究,MDR细菌感染显著增加死亡风险 (RR:1.76 95%CI:1.162.65,P=0.01),呼吸道感染是MDR菌主要感染部位,比例(%),一项对某院2007年1月-2008年12月住院的双重及多重耐药菌感染患者病历进行回顾性调查分析,共纳入55084例患者，目的在于调查住院患者双重及多重耐药菌感染的情况,N=1587,唐平,等.中国感染控制杂志.2009;8(6):417-419.,不同类型肺炎的MDR菌检出率高

4、,相关呼吸道感染阳性培养(N=349)的结果中MDR检出率,P0.001,P0.001,A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.,一项前瞻性、观察队列研究，对2007年8月至2011年12月，对纳入758例因肺炎病情严重后入住ICU的患者，进行相关MDR菌感染风险抗菌临床治疗结果研究,MDR菌的检出率(%),CAP：社区获得性肺炎；NP：院内感染肺炎；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关性肺炎；HCAP：医疗保健相关性肺炎,呼吸科MDR菌以肠杆菌和非发酵菌为主,殷红莲等.检验医

5、学与临床.2012;9(19):2422-2423,2425.,*其他主要包括：表皮葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌、溶血葡萄球菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌等,呼吸科MDR菌主要包括： 产酶肠杆菌科细菌(如：大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌) 非发酵菌感染(如：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌) 金黄色葡萄球菌等,一项回顾性分析2008-2011年912例住院患者MDR菌感染的病历资料。旨在了解MDR菌感染特点及感染现状，为临床治疗经验用药提供参考。,N=128,面对严峻的MDR菌的耐药形势 应如何应对？,程齐俭.中华结核和呼吸杂志.2012；35(4)：313-316.,关注MDR感染的风险因素，用好现有的抗菌药

6、物，提高临床疗效 进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌的产生,目 录,MDR时代，下呼吸道感染病原学及耐药特点 MDR菌感染风险因素及不同MDR致病菌的风险因素特点 关键步骤判断下呼吸道感染MDR菌感染的风险因素 有的放矢判断不同MDR菌感染的风险因素 下呼吸道MDR菌感染的临床治疗策略,进行MDR菌感染风险因素分层， 是经验性治疗MDR菌感染的关键步骤,程齐俭.中华结核和呼吸杂志.2012；35(4)：313-316. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416,临床上明确微生物报告通常需要在标本送检3天后获得,然而，若要等到微

7、生物报告后方给予抗菌治疗方案，对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升，因此对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案,经验性治疗时，对患者的MDR危险因素的识别，以及不同MDR风险因素判断是关键。通常从以下两方面进行判断： 首先，患者是否存在MDR感染风险是选择药物的关键 其次，不同高风险因素通常也可帮助判断是何种MDR菌感染，从而选择更适合的经验性治疗方案,是否存在MDR感染风险因素是选择药物的关键,2005年ATS/IDSA指南： 提出肺炎相关的MDR的主要风险因素,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-4

8、16,近90天内使用抗菌药物治疗,住院时间 5天,科室中抗菌药物耐药率高,免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗,伴有HCAP危险因素 近90天内，住院时间2天 居住于护理院或长期护理机构 家庭静脉输液治疗 (包括抗菌药物) 30天内慢性透析 家庭创伤护理 家庭成员携带多重耐药菌,如何基于最新的临床研究证据， 细化、补充ATS/IDSA相关院内肺部感染MDR风险因素的识别， 增强临床对MDR风险因素判断？,多因素Logistics分析,2008年4月至2009年5月，一项回顾性研究纳入呼吸科的79例患者ICU患者病原菌，分析其病原菌分布特点、耐药情况等，最后分析出相关多重耐药的相关危险因素分析,杨慧,

9、等.中国呼吸与危重监护杂志.2010;9(1)：19-22.,2010年回顾性研究分析： 下呼吸道感染MDR耐药风险因素,2013年回顾性研究分析： 补充HAP的相关MDR危险因素,Seligman R,et al.J Bras Pneumol. 2013 May-Jun;39(3)：339-48.,一项为期3年(2007.1-2009.12)回顾性队列研究，对140例细菌培养为阳性的未进行机械通气的HAP患者，其中MDR感染患者为59例。分析相关MDR感染相关风险因素,多重线性分析MDR危险因素,Napolitano LM.Clin Infect Dis. 2010;51 Suppl 1：S

10、67-80.,2010年：补充VAP的相关MDR危险因素,呼吸科如何判断是否存在MDR风险因素,先前接受 抗菌治疗 或耐药率高,是否 具有相关 基础疾病,是否进行相关 侵袭性操作,HAP,院内 呼吸道感染,VAP,之前应用碳青霉烯类抗生素 入住ICU 留置导尿管，有创通气 合并糖尿病,诊断前10天内应用抗菌药物 合并基础疾病(COPD、充血性心力衰竭) 侵袭性操作(尿路插管、透析),先前使用抗菌治疗方案 在诊断为VAP前，接受机械通气时间7天 曾接受广谱抗菌治疗方案,基于目前循证医学证据：判断呼吸道感染是否伴有MDR风险因素：主要从以下3个方面进行判断： 是否先前使用抗菌治疗(如10d或90d

11、使用抗菌治疗，或碳青霉烯类治疗)或该地区耐药率高； 是否进行侵袭性操作治疗(尿路插管、机械通气、透析，糖尿病等) 是否具有相关基础疾病(如COPD、充血性心力衰竭等),*近90天内，住院时间2天；居住于护理院或长期护理机构；家庭静脉输液治疗 (包括抗菌药物)；30天内慢性透析；家庭创伤护理；家庭成员携带多重耐药菌,1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416 2.杨慧,等.中国呼吸与危重监护杂志.2010;9(1)：19-22. 3.Seligman R,et al.J Bras Pneumol. 2013 May-Jun;

12、39(3)：339-48. 4.Napolitano LM.Clin Infect Dis. 2010;51 Suppl 1：S67-80.,目 录,MDR时代，下呼吸道感染病原学及耐药特点 MDR菌感染风险因素及不同MDR致病菌的风险因素特点 关键步骤判断下呼吸道感染MDR菌感染的风险因素 有的放矢判断不同MDR菌感染的风险因素 下呼吸道MDR菌感染的临床治疗策略,不同高风险因素帮助判断是何种MDR菌感染,产ESBLs 肠杆菌科细菌,碳青霉烯耐药 鲍曼不动杆菌,MDR 鲍曼不动杆菌,MDR 铜绿假单胞菌,碳青霉烯耐药 肠杆菌科细菌,常见的MDR菌,院内呼吸道感染,不同高风险因素通常帮助判断是

13、何种MDR菌感染 从而选择更适合的经验性治疗方案,如何基于最新的临床研究证据， 有效识别不同高危风险因素是何种MDR感染？,MDR肠杆菌风险因素,产ESBL肠杆菌感染高危因素,研究显示：住院时间延长，入住ICU，插管，既往抗菌治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的高危因素,多因素回归分析显示，留置导尿管(OR=6.21,95%CI=1.9120.25,P=0.003 )，既往接受抗菌治疗(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021 ) ，尤其是甲氧基-头孢菌素治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的独立风险因素,Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infec

14、t 2010;43(4):310316,一项回顾性、病例对照研究，评估血流感染患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素,产ESBL肠杆菌科细菌,产ESBL肠杆菌感染的高危因素,既往抗菌治疗（尤其是头孢菌素和青霉素治疗） 医院获得性感染 住院时间14天 入住ICU 插管（包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管） 机械通气,1.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 2.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316,产ESBL肠杆菌科细菌,碳青霉烯类对肠杆菌科MIC

15、增高 显著增加患者死亡风险,Daikos GL,et al.Antimicrob Agents Chemother.2009;53(5)：18681873.,线性分析研究显示： 碳青霉烯类MIC4ug/ml时，显著增加患者死亡风险，HR=2.83(95%CI:1.08-7.41，P=0.035),碳青霉烯类 MIC4ug/ml,碳青霉烯类 MIC4ug/ml,P=0.02,6/14,25/148,死亡率(%),一项回顾性研究纳入178例脓毒血症患者，对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌相关死亡风险因素分析,碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌风险因素,Martin ET,et al.Am J Infect Co

16、ntrol. 2013 Feb;41(2)180-2.,一项2007-2010年，对纳入182例伴有ESBL菌感染肠杆菌科的血性感染的患者，分析其碳青霉烯类耐药风险因素,碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌风险因素,Borer A,et al.Am J Infect Control. 2012 Jun;40(5)421-5.,一项对464例存在碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌感染的患者，进行相关的耐药风险因素分析,碳青霉烯类耐药肠杆菌感染高危因素,入住ICU 居住在长期护理机构 意识障碍 入院时，基础功能差(肾功能不全)；伴有相关基础疾病(如神经系统疾病,糖尿病) 住院前3月接受抗菌治疗 先前接受侵入性治疗 先前接受碳青霉烯类治疗,碳青霉烯耐药 肠杆菌科细菌,1.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 2.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310