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1、附件2 贫困户信息采集统计表 一、基本信息 家庭住址：_省（区、市） _市（地、州、盟） _县（市、区、旗） _镇（乡、苏木） _村 _自然村 联系电话： 开户银行： 银行账号： A17识别标准（单选）：国家标准省定标准市定标准 A18 贫困户属性（单选）： 一般贫困户低保贫困户五保贫困户一般农户 A19 是否军烈属：是 否 A20是否独生子女户： 是否 A21是否双女户： 是否 二、家庭成员信息 序号 A1 姓名 A2 性别 A3 证件号码 A4 与户主关系 A5 民族 A6 政治面貌 A7 文化程度 A8 在校生情况 A9 健康状况 A10 劳动技能 A11 务工情况 A12 务工时间 A
2、13 是否现役军人 A14 是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险 A15 是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险 A16 是否参加城镇职工基本养老保险 1 户主 2 3 4 5 6 三、致贫原因 A22 主要致贫原因(单选):因病因残因灾因学缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足 A23 其他致贫原因(最多选两项):因病因残因灾因学因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足 四、收入情况 A39 工资性收入（元） A42a 计划生育金（元） A42e 生态补偿金（元） A40 生产经营性收入（元） A42b 低保金（元） A42f 其他
3、转移性收入（元） A41 财产性收入（元） A42c 五保金（元） A43 生产经营性支出（元） A42 转移性收入（元） A42d 养老保险金（元） 五、生产生活条件 A24耕地面积（亩） A28 是否通生产用电 A34 饮水是否困难 A24a有效灌溉面积（亩） A29 与村主干路距离（公里） A35 饮水是否安全 A25 林地面积（亩） A30 入户路类型 A36 主要燃料类型 A25a退耕还林面积(亩) A31 住房面积（平方米） A37 是否参与农民专业合作社 A25b林果面积（亩） A32 是否危房户 A38 有无卫生厕所 A26 牧草地面积（亩） A32a 危房级别 A27 水面面
4、积（亩） A33 是否通生活用电 六、易地搬迁户需求 A44 是否搬迁户（单选）： 是否 A45 搬迁方式（单选）： 行政区整体搬迁自然村（村民小组）整体搬迁建档立卡贫困户个别搬迁 A47 安置方式（单选）： 集中安置 分散安置 A48 安置地（单选）： 县城安置乡镇安置村内安置村外安置县外安置 A49 搬迁可能存在的困难（可多选）： 缺乏资金搬迁后找不到工作搬迁后生活没着落其他 七、帮扶责任人 序号 姓名 性别 证件号码 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话 1 2 3 填表人： 联系电话： 户主签字： 村书记（主任）签字： 驻村干部签字： 填表日期： 年 月 日 8
