2011医科院乳腺癌指南

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1、乳 腺 癌 诊 治 指 南,中国医学科学院肿瘤医院 乳腺疾病诊治中心 2 0 1 1年,前言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率呈上升趋势，严重危害广大妇女的身心健康。2008年我院制定了乳腺癌诊治指南，受到全院临床医生的好评，成为日常诊治工作的重要参考资料。2009年结合我国妇女乳腺癌特点及诊治现状，以及三甲医院面临的有关问题，对2008年指南个别内容进行了修改并增加了内容，制定出2009年乳腺癌临床诊治指南。两年来乳腺癌转化性研究及前瞻性随机试验收获了许多重要发现，国内、外乳腺癌诊治水平不断提高。指南必需紧跟时代发展，不断更新，与时俱进，故再次更新，充分体现规范化和个体化 乳腺疾病诊治中心

2、 2011年,各期乳腺癌治疗原则,I期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋向保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗 II期：先手术（也可先化疗），术后化疗，选择性放疗。 III期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。 以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗; Her2过表达者考虑生物治疗 IV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗,临床I与II期乳腺癌手术后辅助治疗流程,淋巴结阴性 淋巴结阳性,淋巴结阴性,ER PR(+)、高分化、肿瘤2cm、c-erbB2(-)且绝经后：内分泌治疗5年（芳香化酶抑制剂），反之化疗后内分泌治疗5年（TAM或芳香化酶抑制剂） 。 ER(-)

3、 PR(-) ：辅助化疗（CMF/CAF/CEF/AC/EC方案）,淋巴结1-3个转移,辅助化疗（CMF/CAF/CEF/AC/EC/ACT三周或剂量密集方案/T AC方案） c-erbB2(+)，可考虑赫赛汀治疗 可考虑放疗 胸壁（乳房）+ 锁骨上区 ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后)内分泌治疗,淋巴结4-9个转移,辅助化疗（CAF或ACT或TA或TAC方案） c-erbB2(+) 可考虑赫赛汀治疗 放疗 胸壁（乳房）+ 锁骨上区 ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后),淋巴结10个转移,辅助化疗（CAF或ACT三周或剂量密集方案或TA方案） c-erbB2(

4、+) 可考虑赫赛汀治疗 放疗 胸壁（乳房）+ 锁骨上区 ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后),临床III期乳腺癌治疗流程,III期 (T0N2M0) (T1N2M0) (T2N2M0) (T3N1M0) (T3N2M0) (T4任意NM0) (任意T N3M0),术前常规检查,胸片 腹部超声 乳腺X线 乳腺超声 肿瘤标志物(CEA/CA125/CA153) 骨扫描,可手术或否,新辅助化疗3-4周期（跟据病理结果选择化疗方案） CR或近CR保乳+放疗 或改良根治术，继续原方案化疗赫赛汀(c-ebB2+)；ER(+)和/或PR(+)，内分泌治疗；5年接受改良根治术者，若化疗前肿瘤分

5、期达到放疗标准，术后放疗。 肿瘤残留：可手术改良根治术-调整化疗方案赫赛汀（c-ebB2+）；ER(+)和/或PR(+)，内分泌治疗5年；若化疗前肿瘤达放疗标准，术后放疗 。不可手术调整治疗方案化疗内分泌治疗赫赛汀（c-ebB2+），治疗后可手术者行手术切除术后再进行全身治疗,临床IV期乳腺癌治疗流程,血常规；肝、肾功；胸片；腹部超声；乳腺X线；乳腺超声；肿瘤标志物；骨扫描；转移部位CT或MRI；PET（必要时） 原发肿瘤核芯组织活检或有条件时转移灶组织取材 病理诊断（病理类型、分级、脉管瘤栓、ER、PR、C-erbB2）化疗内分泌治疗靶向治疗放疗手术,乳腺癌治疗后随诊,临床体检：每4-6个月

6、一次，共两年；每6个月一次，共3年；其后每一年一次。 乳腺超声：每6个月一次。 乳腺X线：每年一次。 胸片：每年一次。 腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。 对存在腋窝淋巴结4个以上转移等高危因素患者，行（基线）骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。 血常规，血生化、乳腺癌标志物（包括：CEA、CA125、CA153）每6个月一次，3年后改为每年一次。 应用三苯氧胺的病人盆腔检查，每年一次。,乳腺癌保乳术后放疗与化疗的顺序,目前有限的文献资料表明，放、化疗的次序对疗效无明显影响，放化疗模式的选择主要取决于局部复发与远处转移相关因素的“权重”。局部复发危险性高者，如保乳

7、术后切缘阳性或未做切缘状态检测者，以先放疗后化疗为宜；远处转移危险性高者，如区域淋巴结有转移或多个转移，高度恶性肿瘤病人，可先化疗后放疗。,早期乳腺癌保乳手术后的放射治疗,放疗开始时间：对于保乳术后先进行放疗者，手术切口愈合后尽可能6周内开始放疗，术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。,照射部位选择,腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，需照射乳腺/胸壁、同侧腋窝、同侧锁骨上和腋顶。 腋窝已做解剖者，如果腋窝淋巴结阴性，或腋窝淋巴结转移13个且腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），不必做腋窝淋巴引流区的照射, 只照射乳腺/胸壁。 腋窝淋巴结转移4个，或腋窝淋巴结转移13个但腋

8、窝清扫不彻底（腋窝淋巴结检出数10个），需照射乳腺/胸壁、同侧锁骨上和腋顶。,照射野设计,乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。 照射野上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。 下界：乳腺皮肤皱折下2 cm 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线 照射剂量： 6 MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 然后原发灶瘤床补量。 原发灶瘤床补量： 乳腺导管内癌可不作原发灶补量。浸润性癌或原位癌微小浸润均给予原发灶瘤床补量。 在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放23 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。 补量总剂量，DT 10-16 Gy/1-1.5周/5

9、8次。或应用后装组织间插植补量, DT 7 Gy/次, 共两次。,锁骨上/腋顶野：,照射野上界：环甲膜水平。 下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 外界：肱骨头内缘。 照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。最好与乳腺切线野半野衔接。,调强适形放疗,乳腺内照射剂量梯度小，剂量分布均匀，提高美容效果。 降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。 方法：采用正向或逆向调强野的治疗计划（仍采用内切野和外切野）。年轻、乳腺大的病人可能受益大。 注意CT扫描前要用

10、铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。,乳腺癌根治术或改良根治术后放疗,适应证 对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需考虑术后放疗: (1). 原发肿瘤5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。(2). 腋淋巴结转移4个；(3). 腋淋巴结检出总数10个, 且腋淋巴结转移13个。,术后放疗照射部位及剂量,锁骨上/腋顶野 照射野上界：环甲膜水平。 下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 外界：肱骨头内缘。 照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的

11、照射剂量。,胸壁野,照射野上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。 下界：乳腺皮肤皱折下2 cm 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线 照射剂量： 应用电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。 常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。对胸壁较厚或胸壁厚度明显不均的病人，采用X线切线野照射，照射时胸壁垫补偿物同电子线照射。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的剂量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免产生放射性肺损伤。,腋窝照射,对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，在模拟机下设锁骨上腋

12、窝联合野（与胸壁野衔接），锁骨上腋窝联合野的剂量按皮下3cm计算，腋窝剂量由腋后野补足DT 50 Gy。 锁骨上和腋窝联合野 照射野靶区: 包全锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。 照射剂量：6 MV-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区肿瘤深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。 腋后野 照射野靶区: 上界：锁骨下缘 下界：腋窝下界 内界：胸廓内侧缘 外界：肱骨内缘 照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy/5周/25次。,乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗,乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁单个复发，手术切

13、除肿瘤，然后放疗；如果手术无法切除，应先给予放疗。既往未做过放疗的病人，放疗范围应包括全部胸壁、锁骨上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需照射腋窝和内乳区。放疗剂量为预防部位DT 50 Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。 既往做过放疗的病人，必要时设小野局部照射。,乳腺癌术后复发风险的分组,低度危险：腋淋巴结阴性 并同时具备以下特性 标本中病灶大小（pT）2cm 病理分级1级 (a) 瘤周脉管未见肿瘤侵犯 (b) Her-2 基因没有过度表达或扩增(c) 年龄35岁,中度危险,腋淋巴结阴性 且具备下列至少一项： 标本中病灶大小

14、（pT）2cm 病理分级 2-3级(a) 有瘤周脉管肿瘤侵犯(b) Her-2基因过度表达或扩增(c) 年龄35岁 腋淋巴结1-3个阳性但没有Her-2过度表达和扩增。,高度危险,腋淋巴结1-3个阳性者 且 Her-2过度表达或扩增。 腋淋巴结4个或4个以上转移者。,乳腺癌术后辅助化疗临床指南,禁忌症： （1）妊娠妇女 （2）年老体衰且伴有严重内脏器质性病变患者 治疗前准备： （1）首次化疗前应检测血常规、肝肾功能、心电图。以后每次化疗前后常规检测血常规。心、肝、肾功能异常者需监测血常规、心电图、LVEF或肝肾功能。 （2）育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。 （3）签署化疗知情同意书。,腋窝淋巴

15、结阴性患者 术后辅助化疗指征,乳腺肿块直径大于2.0cm ER阴性 组织学分级为级 Her2neu阳性 脉管瘤栓 年龄35岁,紫杉类药物在乳腺癌 辅助治疗中的作用,对高危乳腺癌，特别是ER且有淋巴结转移的病人，可考虑使用含紫杉醇的联合方案。,化疗方案与注意事项,（1）首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有： CA（E）F、AC方案（C 环磷酰胺、A 阿霉素、E表阿霉素、F 氟脲嘧啶） 蒽环类与紫杉类联合方案TAC（T多西紫杉醇） 蒽环类与紫杉类序贯方案ACT/P（P紫杉醇）或FECT （2）老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲

16、喋呤、F氟脲嘧啶）。 （3）根据不同化疗方案执行化疗，若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。 （4）辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。,乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南,1适应症： 激素受体（ER和/或PR）阳性的乳腺癌 2内分泌治疗与其它辅助治疗的次序： 辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效。一般在化疗之后应用，但可以和放射治疗以及Herceptin治疗同时应用。 3绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项（绝经标准详见附录）： （1）首选三苯氧胺20mg/d5年。治疗期间注意避孕，并每年行一次妇科检查。 （2）卵巢去势推荐用于下列绝经前患者： 高度风险组且化疗后未导致闭经的患者，与三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂联合应用。 不愿意接受辅助化疗的中度风险组患者，与三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂联合应用。 对三苯氧胺有禁忌者 （3）若采用药物性卵巢去势（GnRHa），