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1、临床医学论文-三点稳定式脊柱融合术治疗退行性腰椎间盘病变 41 例随访观察作者：孟志斌，付昆，李俊，李洪潮，李德豪，王挺锐，纪志华，周健强，符国良【摘要】 目的 探讨采用双后外侧融合结合经后路的单点椎体间融合的三点稳定式脊柱融合术的临床应用效果。方法 自 1998 年 8 月2006 年 8 月应用三点稳定式脊柱融合术治疗退行性腰椎间盘病变 41 例，其中男 13 例，女28 例；平均年龄 58 岁，其中腰椎滑脱 27 例，腰椎退行性不稳并椎管狭窄 14例。手术前后对患者的症状进行评估，并对 X 线平片进行测量，平均随访时间为 19.1(1266)个月。结果41 例患者使用三点稳定式脊柱融合术
2、，手术前的临床症状优 2.4% (1/41)、良 19.5% (8/41)、一般 21.9% (9/41)、差 56.1% (23/41)、良 67.7% (21/31) 。手术后的临床症状为优 68.3% (28/41)、良29.2% (12/41)、中 2.4% (1/41)、差 0.0%（0/41）。X 线平片测量椎间隙前部高度，术前（8.052.35） mm，术后（11.443.38） mm (P0.05), 椎间隙后部高度，术前（6.131.45） mm，术后（8.662.10） mm (P0.01)。 椎体滑脱的距离，术前（8.682.33） mm，术后（1.922.37） mm(
3、P0.05)。结论采用三点稳定式脊柱融合术治疗退行性腰椎间盘病变具有符合脊柱的生理负重特点，只用一个后路切口同时完成前后路融合，植骨量小、手术损伤较小、临床疗效满意。 【关键词】 三点稳定； 腰椎间盘退行性变； 脊柱融合Abstract: ObjectiveTo explore the clinic results of bi-posterolateral fusion combined with coralline hydroxyapatite interbody fusion, a three point stable spine fusion technique in the treat
4、ment of degenerative vertebra disc disorder. MethodBi-posterolateral fusion combined with posterior interbody fusion were performed to treat 41 cases of degenerative vertebra disc disorder from August 1998 to August 2006. The patients included 18 men and 23 women; their average age was 48 years. The
5、 slippage and grade of spondylolisthesis before and after spine fusion were investigated. The severity and slippage of radiographic measurements were also recorded, along with the average follow up of 19.1 month (range 12-48 months). The three point spine fusion applied autologous bone chips for bi-
6、posterolateral fusion and one cubic block of coralline hydroxyapatite for anterior inter body fusion which achieved by PLIF technique.ResultIn the 41 patients who had underwent three point spine fusion surgery, only 1/41 patients experienced nerve root pain after surgery, and in most cases clinical
7、symptoms were improved greatly. In 21/41 patients who had severe lower back pain completely disappeared after surgery, and in 9/41 cases these symptoms were minimal. The clinical evaluation according to the symptoms before the operation was excellent 2.4% (1/41), good 19.5% (8/41), fair 21.9% (9/41)
8、, bad 56.1% (23/41); after operation excellent 68.3% (28/41), good 29.2% (12/41), fair 2.4% (1/41), bad 0.0%（0/41）. A radiographic measurements showed the anterior disc height was 8.052.35mm before operation and 11.443.38mm after operation(P 0.05), posterior disc height was 6.131.45mm before operati
9、on and 8.662.10mm after operation(P 0.05). The vertebra body slippage was 8.682.33 before operation and 1.922.37mm after operation(P 0.01).ConclusionThree point stable spine fusion meets the spine biomechanical load sharing and one incision to perform bi-posterolateral fusion and posterior lumbar in
10、terbody fusion in the same time. This spine fusion methods for degenerative disc disorder has a good clinic results and did not, in this study, seem to have any significant complications on the surgery processes.Key words：three point stable fusion; degenerative vertebra dis disordor; spinal fusion脊柱
11、融合在脊柱不稳定的治疗中变得越来越普遍，融合的方式也由后路向前路过渡13。由于技术上的进步许多新的脊柱手术方式、内固定器材及新的生物材料和改进的植骨方法都极大地提高了脊柱融合的效果。现在广泛使用的脊柱融合方法有侧后路融合及椎体间融合，从现有的资料来看这两种融合方法各有优缺点。脊柱融合的目的是去除病理性的节段性活动及由此带来的临床症状。内固定的应用给临床脊柱外科医师提高脊柱融合率提供了良好的保障。目前虽然椎弓根钉的内固定结合脊柱侧后方的融合使融合率增大，但对脊柱融合方法的改进仍然在继续，本研究根据脊柱的生物力学特点对脊柱内融合的方法进行改进，利用脊柱椎体部分负重占 80%，脊柱后部结构占 20%
12、，作者设计了三点稳定式脊柱融合术。前路为一点用经后路的椎体间融合技术（PLIF）植入珊瑚椎间融合器进行椎间融合，后路为两点在脊柱的侧后方进行自体骨植骨融合（图 1）。该方法对手术操作要求相对较高。但由于该技术能在一个切口的基础上非常有效的同时完成前路与后路手术，椎体间的椎间融合器能有效的维持椎间隙的高度并负担大部分的负荷，两外侧后路的植骨能维持单点前路椎间融合的力学平衡与稳定性，因此探讨该技术的临床应用效果具有较大的临床意义。 图 1 三点式脊柱融合术的原理示意图，前路为一点用经后路的椎体间融合技术（PLIF）技术植入珊瑚椎间融合器进行椎间融合，后路为两点在脊柱的侧后方进行自体骨植骨融合1 材
13、料与方法1.1 一般资料 自 1998 年 8 月2006 年 8 月应用改良的三点式脊柱融合方法治疗退行性椎间盘病变所致的脊柱不稳 41 例，其中男 13 例，女 28 例；平均年龄 58 岁，伴有腰椎滑脱 27 例，腰椎退行性变腰椎不稳 14 例，腰椎管狭窄39 例。手术前后对患者的症状进行评估，并对 X 线平片进行测量,平均随访时间为 19.1(1266)个月。1.2 手术方法 患者俯卧于脊柱外科手术支架上。取脊柱后路正中切口，分离双侧的椎旁肌，仔细剥离关节突上的肌肉止点直至显露双侧的横突，显露定位椎弓根的定位点。由于大多数退行性椎间盘病变患者均为老年人，脊柱的各种变形、小关节的增生使标
14、准的定位方法发生偏差，故手术前仔细的阅读影像资料，对脊柱的前凸、后凸、脊柱旋转及侧弯畸形作充分的了解。在手术前建立立体的三维椎弓根解剖影像，在手术中才能根据每个患者制定椎弓根的进入路线。通常需要将增生的骨赘咬除，显露上下关节突的关节面用圆钝的探针进入椎弓根内，在骨质疏松的椎弓根内小心的钻入，不能用太大的力量，否则有可能突破椎弓根的皮质，甚至有穿破腰椎椎体的可能。在影像学证实椎弓根的位置良好后旋入椎弓根钉。椎管减压技术应根据脊髓造影的结果对狭窄的节段进行椎板部分或完全的减压，对增厚的黄韧带、增生的骨赘及松弛肥厚的关节囊应彻底的切除，使神经根得到充分的减压。根据术前影像学的判断将不稳定节段的椎间盘
15、进行切除，将神经根及硬膜囊牵向一侧，充分的显露椎间盘，并将间盘组织切除后用鹅眉凿将相邻椎体的终板切除，显露椎体终板下的骨质。椎间隙撑开后测量椎间隙的宽度，将相应尺寸的珊瑚融合器植入椎间隙内。珊瑚融合器应植入椎体后沿下 5 mm，要注意避免椎体后沿增生对实际椎体后沿判断的失误。在植骨面应去除软组织，用磨钻打磨露出骨质。融合的部分包括小关节椎板的外侧部分及相邻椎体的横突。取一侧髂后上棘的单面骨板，用鹅眉凿取松质骨，所取骨量约为 4 cm4 cm4 cm，将骨剪成骨条，植入椎体的后外侧，上内固定系统的棒及各锁紧螺丝，使滑脱的椎体复位，使不稳定的脊柱得到牢固的固定（图 2、3）。 图 2 退行性椎间盘
16、病变伴 II 度腰椎滑脱手术前的 X 线平片 表 1 临床症状评分表（09 分）得分得分疼痛无疼痛 0 日常生活无限制 0 轻度痛 1 轻度限制 1 可忍受痛 2 中度限制 2 严重 3 重度限制 3 镇痛药不使用 0 工作状况原工作 0NSAID1 轻工作 1 止痛药 2 停止工作 2 注：总分为 9 分， 优为 0 分，良为 13 分，一般为 46 分，差为 79 分2 结果41 例患者中 39 例术后腰痛消失，并感腰部稳定有力，28 例恢复原工作与生活，其中有 15 例术后 6 个月恢复体力劳动。按评分表评分（见表 2），优 28例、良 12 例，其中 1 例是因为残留疼痛而影响疗效。术后定期摄片复查及测量（见表 3），拍摄腰椎正侧位片及过屈、过伸位片，见椎体间相对运动消失，椎间隙较术前平均增高（P0.05），椎间珊瑚椎间融合器已骨性模糊与上下椎体融合，滑脱的椎体较术前复位明显（P0.01），未出现椎体再移位
