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1、临床医学论文-11 例青霉素皮试异常反应的临床表现及处理【关键词】 青霉素青霉素是临床使用最广泛的抗菌素之一，由于使用过程 中易发生过敏反应，因此使用前和用药间隔三天后必须做过 敏试验。在临床中发现，青霉素皮试不仅仅表现为阴性或阳 性反应，还会出现迟缓反应、强阳性反应、过敏性休克等异常 反应，如未及时发现和处理，会产生严重后果。自 1980 年以 来，我院注射室发现青霉素皮试异常反应 11 例，其中过敏性 休克 1 例，强阳性反应 2 例，迟缓反应 8 例，现将其临床表现及 处理方法报道如下。 1 临床表现及处理 1.1 过敏性休克典型病例:女，23 岁。发热，喉痛 2 天。注射过青霉素无 过
2、敏史，皮试后约 5 分钟即感头晕胸闷憋气，未向护士反映， 欲到附近朋友家躺一会，起身后昏倒。意识丧失，面色苍白， 口唇甲床紫绀，脉搏细弱不清，血压9/5KPa。 处理:就地抢救，平卧给氧，氧流量 46L/分;皮下注 射 1%的肾上腺素 0.5ml;迅速建立静脉通道，50% GS 60ml +地塞米松 10mg 静脉推入，后接 10% GS250ml+多巴胺 40mg 滴入。经过上述处理，患者血压上升到13/8KPa，意识恢 复，口唇紫绀减轻，仍有头昏及胸闷感。转入病房继续治疗，5 天后康复出院。1.2 强阳性反应 典型病例:女，56 岁。患者咳嗽咳痰 2 天，伴发热而就诊， 有高血压及冠心病史
3、。注射过青霉素，自述皮试有时不能打。 患者做皮试 1 分钟后就感发痒，随即发现皮丘增大，周围出现 大片红晕及散在点状红疹，有三条伪足沿手臂内侧向近端延 伸。 处理:立即通知医生，并将患者迅速转入抢救室;建 立静脉通道，用 10%的 GS100ml+地塞米松 10mg 快速滴入; 密切观察病情变化做好给氧和气管插管的准备;症状未 见缓解，续 10% GS100ml+地塞米松 10mg 快速滴入。至此抢救已进行 30 分钟病情仍未控制，皮丘继续增大达23cm，周 围红晕和点状红疹面积达到 412cm，伪足最长已延伸到肘关 节以上，患者尚未出现其它过敏症状。血压 15/12KPa，脉搏 8690 次
4、/分;肌注非那根 25mg 以对抗组织胺作用，10 分 钟后出现转机，皮丘未继续肿大，伪足停止延伸，周围红晕开 始消退;续 5%GS 250ml+VC2g，2 小时后输液完成，强阳性 反应已明显减轻。在病历上做“青霉素皮试强阳性”记载，并 向病人和家属反复强调今后禁做青霉素皮试、禁用青霉素。 1.3 迟缓反应 迟缓反应是指皮试 20 分钟后才出现的阳性反应，临床表 现为两种类型: 典型病例（1）:患者男，4 岁。急性支气管炎。皮试 20 分 钟时查看，皮丘稍红无增大，周围不红肿无红晕，患者无明显 不适。根据吕式媛主编基础护理学 1 中青霉素皮试判断标 准，此次皮试为阴性反应。30 分钟后于注射
5、前再次查看皮试 发现其皮丘明显肿大，周围红晕超过 1cm，为阳性反应。 典型病例（2）:患者女，35 岁。急性扁桃体炎。注射青霉 素 3 天后，原皮试处出现稍高于皮肤边界清楚的红肿硬结。 双侧肌肉注射部位也出现同样皮损，范围较大约 34cm，有 轻微痒感。 处理:通知医生查看后，停用青霉素，改用其它抗菌素 并观察皮丘变化警惕过敏反应的发生;后者给强地松、维生 素 C，口服 3 天，5 天后红肿硬结消退，无其它不适。 2 讨论青霉素皮试的原理依据于型变态反应，其特点是:机体 被某种抗原致敏后，如再次接触同一抗原会迅速产生变态反 应，出现皮肤粘膜、呼吸道、胃肠道及循环系统一系列过敏症 状，其反应发
6、生快消失也快，反应过程中不破坏组织和细胞。 青霉素皮试中出现的过敏性休克、强阳性反应是典型的 型变态反应 2 ，其发生机理为:青霉素是半抗原，其降解产 物青霉噻唑醛酸与组织蛋白结合成完全抗原，刺激机体产生 特异性抗体 IgE，IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合，使机体 处于致敏状态。当青霉素再次进入致敏的人体时，便与肥大 细胞和嗜碱性粒细胞膜上的 IgE 抗体发生特异性结合，使靶 细胞膜的结构发生改变，激活胞膜和胞内一系列酶的活性，使 靶细胞脱颗粒，释放组织胺、白三烯和激肽等生物活性介质， 使小静脉、毛细血管扩张，通透性增加，支气管、胃肠道平滑肌 痉挛，临床出现急性荨麻疹、喉头水肿、支气管哮喘
7、、呼吸困 难、恶心呕吐等急性过敏症状，严重时毛细血管进一步扩张， 有效循环血量减少，血压下降，导致最严重的型变态反应过 敏性休克发生。 我院发现的 8 例青霉素皮试的迟缓反应，5 例表现为20 分钟以后才出现阳性反应，3 例表现为 23 天后皮试处出现 红肿硬结。前者仍为型变态反应的表现，其反应出现较慢， 当由个体差异造成;其余 3例符合型变态反应的特点 2 ，是 由致敏的 T 淋巴细胞与相应抗原结合而产生，以单核细胞浸 润和细胞变性坏死为特征的局部变态反应炎症。由于此型变 态反应是由 T 淋巴细胞介导，淋巴因子的产生和细胞的活化，增殖和聚集都要相当长的时间，所以反应发生较慢，多在 48 72
8、 小时出现。徐风华 3 等曾报道 1 例青霉素型变态反应与 我们发现的 3 例临床表现一致。 过敏性休克一旦发生，便直接威胁到患者的生命安全。 强阳性反应发展迅速，不及时控制，极可能发生喉头水肿甚至 过敏性休克。因此，遇到这两种异常反应时，必须争分夺秒当 机立断地进行抢救:护士在医生到来之前应主动完成给氧、 建立静脉通道等措施;积极配合医生准确迅速执行医嘱，注 射抢救药时，剂量要准;密切观察生命体征的变化，做好记 录，必要时上导尿管以监测尿量变化;如没有高血压、冠心 病和其它器质性心脏病及甲亢等禁忌症时，抢救过敏性休克 应首选肾上腺素 4 ，其激动 和 受体，使心率加快，心肌收 缩率加强，心输
9、出量增加，周围血管收缩提高血压，扩张支气 管平滑肌，改善呼吸困难，并能抑制组织胺、白三烯等过敏介 质的释放;糖皮质激素对任何类型的变态反应均有效，应尽 早足量的应用，可抑制肥大细胞释放过敏介质，减轻充血和毛 细血管通透性;抗组织胺药能与组织胺受体结合，竞争性拮 抗组织胺的作用，常用非那根25mg 或扑尔敏 4mg 肌肉注射; 补充血容量和纠正酸中毒。总之，要采取各种积极措施，尽 快逆转休克状态，减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。 为了保证青霉素皮试的安全，护理人员要严格遵守操作 规程。皮试前仔细询问过敏史，皮试后加强巡视和观察，保持 高度的警觉性，及时发现和处理异常反应，要熟练掌握抢救方 法和步
10、骤，掌握各种急救药的特点、作用和剂量。对于迟缓反 应要克服麻痹思想，坚持操作规程，不提前做皮试的判断，对 可疑阳性者应延长观察时间并做生理盐水对照。在连续使用 青霉素期间，仍应警惕过敏反应的发生，曾有青霉素连续使用 8 天出现剥脱性皮炎的报道 5 ，因此我们在工作中要坚持三查 看:到时间时认真看，注射之前再次看，用药期间每日看。及 时发现迟缓反应，避免严重过敏反应发生，把住安全关，对患 者的生命和健康负责。 参 考 文 献 1 吕式媛，主编.护理学基础.第 1 版.中国科学出版社，1996，12: 167. 2 安云庆，主编. 免疫学基础.中国和平出版社，1997，4:155、157、 177. 3 徐风华，张玉莲，宋冬梅，等.青霉素皮试阳性特殊病例 1 例报告. 中华实用医药杂志，2003，12:21. 4 徐淑云，主编. 临床药理学. 人民卫生出版社，1989，11:270、432. 5 徐香兰. 少见的青霉素过敏反应 3 例. 实用护理杂志，1998，14 （5）:265.
