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1、临床医学论文-1/3 管形钢板结合拉力螺钉治疗踝关节骨折【摘要】 目的:介绍和总结 1/3 管形钢板结合拉力螺钉治疗踝关节骨折的经验和疗效。方法:对 76 例踝关节骨折患者行切开复位，1/3 管形钢板结合拉力螺钉固定骨折，配合术后系统的康复训练，经平均 15 个月随访，采用BairdJackson 评分系统进行疗效评定。结果：优 60 例，良 8 例，可 5 例，差 3 例。优良率为 89.4%。结论：应用本法治疗踝关节骨折具有固定安全可靠、并发症少、疗效好的特点，为临床较佳选择。 【关键词】 踝关节骨折；骨折固定术；管形钢板；拉力螺钉踝关节骨折是关节内骨折，手术治疗的目的是恢复关节正常的解剖
2、结构，为早期活动提供充分的稳定性。2005 年 1 月2006 年 12 月，笔者采用 1/3 管形钢板结合拉力螺钉治疗踝关节骨折 76 例，配合术后系统的康复训练，取得满意疗效，现报道如下。1 临床资料本组 76 例，男 40 例，女 36 例；年龄 1386 岁，平均年龄 46 岁。其中开放性骨折 3 例。按 LaugeHansen 分类法，旋后内收型 9 例，旋前外展型 11 例，旋后外旋型 49 例，旋前外旋型 4 例，旋前背屈型 3 例。受伤原因：交通事故伤24 例，滑跌伤 45 例，高处坠落伤 7 例。2 治疗方法2.1 术前处理 完善入院常规检查，脱位者先予手法整复，即刻予患肢抬
3、高，夹板或支具临时固定制动，患部冰袋外敷 2 d，静滴七叶皂甙、甘露醇，部分患者应用止血药。待患部水泡消退，擦伤处上皮形成，手术部位皮纹征出现，方可考虑手术。排除手术禁忌症后，开放性损伤，争取在 28 h 内手术；闭合性损伤，手术尽量在伤后 14 d 内进行。2.2 手术方法 一般采取连续硬膜外麻醉，应用气囊止血带。三踝骨折均需固定时，通常先切开复位后踝。患者取侧卧位，取踝关节后外侧 L 形切口，牵开跟腱，剥离姆长屈肌,显露后关节囊及骨折处，将其复位后用导针暂时固定维持，C 臂机透视见复位良好后,即可用空心拉力螺钉沿导针固定。然后，依次处理外、内踝骨折。可视需要改变体位，外踝骨折应采用与后踝同
4、一切口处理。如果后踝无需固定，我们也常取腓骨远端外侧直切口,一般长 68 cm，切开皮肤直达腓骨表面，清除断端间凝血块，如骨折为斜形或螺旋形，用巾钳或尖齿复位钳夹持复位后用 1 或 2 枚螺钉垂直骨折线固定,然后取合适长度的 1/3 管形钢板依腓骨远端塑形，即将钢板远端按外踝解剖外翻约 15，末端内翻，避免翘起顶压刺激皮肤。然后分别钻孔、测深、攻丝、拧入螺钉。远端 23 枚螺钉为松质骨螺钉，应注意切勿穿出内侧关节面，宁短勿长。然后，取内踝前弧形切口，避免损伤大隐静脉，此时，内踝骨折通常已基本复位，但断端往往有筋膜嵌入，清除断端凝血块及筋膜，尖齿复位钳夹持复位，视骨折块大小，用导针或钻头从骨折块
5、中央或前后分别钻 12 孔，与矢状面成 45角从外下向内上方向钻入，取45 cm 长的 4.5 mm 空心拉力螺钉沿导针或沿钻孔拧入。对于术前即已明确的下胫腓联合分离，或行内、外、后踝固定后，下胫腓联合不稳定者，用 1 枚3.5 cm 或 4.5 cm 的拉力螺钉通过腓骨钢板预留的 1 孔穿透三层骨皮质固定。固定时将踝关节轻度背伸,螺钉距踝穴顶部 2 cm 处水平,与矢状面成 30角自后外向前内方向平行踝关节拧入。C 臂机再次透视，骨折复位、固定满意后，冲洗、缝合、置皮片引流、敷料覆盖包扎。对于三角韧带完全损伤的病例，常规作韧带探查与修复，并采取支具或石膏内翻位固定，46 周后拆除。2.3 术
6、后处理 除非三角韧带完全损伤，术后一般不用外固定，常规患肢抬高、抗生素使用 35 d。术后第 2 d 即可进行缓慢轻柔的踝关节背伸跖屈功能锻炼，配合频谱、骨创伤治疗仪等理疗,并予活血化瘀、接骨续筋中药口服，通常术后 2 周拆线。出院后嘱患者定期门诊随访，继续指导患者功能锻炼，并运用我院自制中药散剂“和伤散”热水冲调后熏洗、浸泡患处，该药具有祛瘀散寒、温经通络之功。至于负重，主张早活动，晚负重的大原则，并结合固定的强度和病人的依从性考虑。但如果下胫腓联合有螺钉固定，在螺钉取出前均只能保护下负重，以免发生金属疲劳性断裂。通常于术后 810 周门诊手术将下胫腓联合螺钉取出。3 治疗结果3.1 疗效标
7、准 采用 BairdJackson 评分系统进行疗效评定。根据患者疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节的活动、线表现等指标进行综合评定,满分为 100 分，96100 分为优，9195 分为良，8190 分为可，80 分以下为差。3.2 疗效结果 本组患者随访 323 月，平均 15 个月，所有切口均正常愈合，无切口感染及皮瓣坏死。所有病例骨折均达到解剖复位,X 线摄片示踝穴解剖关系完整。无内固定物断裂，无 1 例下胫腓联合螺钉断裂。所有骨折均愈合，未发生延迟愈合及不愈合。依据 BairdJackson 评分系统评分，优 60 例，良 8 例，可 5 例，差 3 例。优良率
8、为 89.4%。4 讨论4.1 手术治疗的意义 踝关节是下肢主要的承重关节，研究表明，踝关节在负重中、后期所承受的压应力分别达体重的 2 倍和 5 倍。在运动中，踝关节稳定性的维持主要依靠内、外踝夹持形成的踝穴及关节周围的韧带及关节囊。踝关节骨折是关节内骨折，传统保守治疗复位不够精确，固定不可靠，并需较长时间制动。而研究表明，轻度的踝穴不匹配，即可导致显着的关节软骨异常应力分布，引起关节退行性改变。因此，手术内固定治疗踝关节骨折脱位，已成为骨科医师的共识。4.2 内固定物的选择 外踝的固定方式较多，1/3 管形钢板是较理想的内固定物。克氏针和斯氏针易于松动退出，顶压皮肤。单纯螺钉固定不够坚强。
9、与重建钢板相比,1/3 管形钢板具有体型较薄，占用组织空间小、弹性模量适中、易于塑形、与组织贴合紧密、固定可靠等优点。4.3 下胫腓联合固定指征 王亦璁等23 认为：只要两侧复位固定可靠，下胫腓无需固定。我们赞同文献4的观点：“下胫腓联合是否需要进一步固定取决于胫腓联合的稳定性。腓骨的长度已经纠正，腓骨已经固定，内侧结构也已重建，此时若下胫腓联合仍不稳定，则需进一步固定”。对于下胫腓联合稳定性的判定，有些术前即可明确,如腓骨在下胫腓联合上方 3 cm 以上的骨折。最终判定则是在术中，内外踝均行固定后，用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨向外牵拉，如果腓骨向外侧移位超过 34 mm，并且 C 臂机应力位透
10、视示外踝内侧壁与胫骨后踝外侧壁之间的间隙增宽，则示下胫腓联合不稳定，就需要固定。4.4 下胫腓联合固定方式 曾有作者主张固定四层皮质，目前，多数作者主张只固定三层皮质。至于固定螺钉的选择，多数作者主张用皮质骨螺钉35 ，但也有不少作者采用拉力螺钉67 。我们临床上多采用 1 枚 3.5 mm 或 4.5 mm 的实心松质骨拉力螺钉,穿过 3 层骨皮质固定。我们认为，皮质骨螺钉难以对分离的下胫腓联合加压使之恢复踝穴宽度。而且，由于拉力螺钉的螺纹部分位于胫骨的松质骨内，非螺纹部分则位于较大的钉道内，只要固定时不过分加压，在踝关节活动及负重时，可使下胫腓联合保持一定的微动，不仅符合下胫腓联合的生理，
11、而且使作用于螺钉的剪力及拉伸力减小，相应地降低断钉的风险。4.5 下胫腓联合螺钉取出时间37 通常于术后 810 周取除，因为先前也有因螺钉延迟取出而断裂的教训，有关断钉的报道也屡见不鲜，笔者认为，韧带断裂的修复时间与此相仿，过长时间的固定不仅影响功能锻炼，而且使螺钉因金属疲劳而折断的危险增加。虽然断钉留在体内通常并无任何不良反应，但在目前的医疗环境下，患者往往不能接受，从而导致医患矛盾和医疗纠纷。4.6 术后康复训练 遵循祖国医学“动静结合、筋骨并重、内外兼顾、医患合作”的治疗原则，在踝关节骨折术后，通过主被动关节活动、理疗、中药内服结合和伤散外用等，有利于肿胀消退，减轻疼痛，促进切口愈合，
12、软化疤痕，松解黏连，减轻关节僵硬感，减轻肌肉萎缩及骨质疏松，更好地促进踝关节功能恢复。【参考文献】1刘云鹏,刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准S.北京:清华大学出版社,2002:236237.2吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学M.6 版.北京:人民卫生出版社,2004:1 9972 000.3戴 戎主译.现代骨科学M.北京:科学技术文献出版社,2003:526528.4Thoms P.Redi,William M.Murphy.骨折治疗的 AO 原则M/王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等主译.北京:华夏出版社,2003:559581.5荣国威.踝关节骨折脱位M/王澍寰.临床骨科学.上海:上海科学技术出版社,2005:1 1181 128.6张才龙,陶昊,李长风.拉力螺钉 1/3 管状钢板在三踝骨折合并下胫腓联合分离治疗中的应用J.中国临床医学,2005;12(4):639640.7S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学M.10 版/卢世璧,王继芳,王岩,等主译.济南:山东科学技术出版社,2006:2 6172 644.
