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1、临床医学论文-0.33%左旋布比卡因重比重腰-硬联合麻醉用于全子宫切除术【摘要】目的 观察 0.33%左旋布比卡因重比重腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)用于全子宫切除术的麻醉效果及可行性。方法 选择ASA 级患者 50 例于 CSEA 下择期行全子宫切除术，随机双盲法分为两组：L 组（n=25）用 0.33左旋布比卡因重比重液10mg，B 组（ n=25）用盐酸布比卡因重比重液 10mg。L 组注入 0.33%左旋布比卡因重比重液 10mg，B 组注入 0.33%盐酸布比卡因重比重液10mg，调整麻醉平面上界至胸 6胸 9 水平，监测呼吸和循环情况，评价麻醉效应及不良反应发生情况。结果 两组在
2、注药后最初 60 分钟内循环变化无显着性差异（P0.05），镇痛和肌松效果无显着性差异（P0.05 ），两组不良反应发生情况无显着性差异（P 0.05），但 B 组较 L 组不良反应发生率高。结论 0.33%左旋布比卡因重比重与 0.33%盐酸布比卡因重比重 CSEA 下用于全子宫切除术比较同样安全有效。关键词 0.33%左旋布比卡因 腰硬联合麻醉 全子宫切除术我们采用 0.33%左旋布比卡因重比重腰-硬联合麻醉用于全子宫切除术，并与 0.33%重比重布比卡因比较。1 资料与方法1.1 一般资料 选择 ASA级择期行全子宫切除术患者 50 例，年龄 3058 岁，随机分为两组：L 组（n=25
3、），B 组（n=25），排除局麻药过敏和腰麻禁忌症患者。麻醉方法 术前禁食水，入室后开放上肢静脉输入平衡盐溶液 10ml/kg，监测 ECG、NIBP、SPO2。患者取左侧卧位，L2-3 间隙穿刺，使用上海怡新有限公司生产的腰硬联合穿刺包，取 16G 硬膜外穿刺针与 25G 腰穿针，先行硬膜外穿刺，成功后于硬膜外针内实施蛛网膜下腔阻滞，清亮脑脊液流出通畅后，将穿刺针缺口转向头侧，按 0.2ml/s 的速度将预先配制好的腰麻液注入蛛网膜下腔，L 组注入 0.33%左旋布比卡因重比重液 10mg(用10葡萄糖溶液配制)，B 组注入 0.33%盐酸布比卡因重比重液10mg(用 10葡萄糖溶液配制)，
4、置入硬膜外导管。调节麻醉平面使麻醉平面上界控制于 T6-T9。1.2 腰麻药液配制 L 组用 0.5左旋布比卡因 2ml 加 10葡萄糖1ml，B 组用 0.5盐酸布比卡因 2ml 加 10葡萄糖 1ml。1.3 观察指标 1.连续监测 ECG、NIBP、SPO2。在给药后5、10、20、30、45、60min 时点记录 BP 和 HR 作为统计指标。2.以导皮针针刺皮肤测定麻醉平面。3.麻醉镇痛效果：优（未用任何辅助药完成手术），良（辅助静脉麻醉药完成手术），差（镇痛不能满足手术要求，改行全身麻醉）。4.肌松效果由术者评定：优（肌肉松弛，手术操作顺利），良（肌肉较紧，手术尚可进行），差（肌肉
5、紧张，无法进行手术）。5.记录麻醉并发症及不良反应：低血压、心动过缓、恶心呕吐。1.4 统计分析 采用 SPSS11.5 软件进行分析，数据以均数标准差表示，组间比较用 t 检验及 X2 检验，P0.05)，见表 1两组 BP 和 HR 变化差异无统计学意义 (P0.05)，见表 2麻醉镇痛和肌松满意无统计学意义(P0.05)，见表 3表 1 两组病人一般资料组别 例数 年龄 体重 手术时间B 组 50 4812 5216 82.58.89L 组 50 4713 5014 82.010.32L 组与 B 组比较，P0.05表 2 两组不同时点 SBP、DBP、HR 的变化（xs）指标 组别 入
6、室注药5min10min20min30min45min60minSBP L 组135.3615.51124.5212.05119.6411.24115.2411.89112.4410.45114.4810.73114.6810.31（mmHg) B 组133.8816.34121.5215.33118.2812.09113.8813.89110.6611.89114.3610.99115.6811.64DBP L 组78.338.3770.769.6669.928.6269.768.9567.286.7668.329.0466.609.28（mmHg） B 组76.439.8768.8111.
7、4168.1210.2269.1210.4566.488.9868.129.0167.429.35HR L 组79.1212.3177.3212.7777.6011.7676.7211.3976.568.4877.889.0877.327.96（次/分） B 组 77.33 76.06 76.56 76.52 75.80 76.70 77.9211.1311.3110.6710.548.09 10.228.72L 组与 B 组比较，P0.05表 3 镇痛、肌松及不良反应例（%）组别镇痛满意率肌松满意率低血压心动过缓恶心呕吐L 组25（100）24（96）4（16）4（16）6（24）B 组25
8、（100）23（92）6（24）5（20）7（28）L 组与 B 组比较，P0.05讨论硬膜外麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高，达 9.95以上，尤其是妇科手术可达 201，给麻醉管理和手术带来很大困难。全子宫切除手术特点为盆腔深部和阴道操作，不但要求麻醉要充分无痛，而且要达到很好的肌松效果以及很好的术野暴露，硬膜外麻醉阻滞平面界于 T6-S4，需阻滞至少 15 对以上脊神经，才能使腹肌松弛、肠管塌陷、病人对牵拉子宫和阴道才能够无疼痛、恶心、呕吐、鼓肠等不良反应，硬膜外麻醉效果不佳常常影响手术操作，有时需要大量静脉辅助药，甚至需要改全麻才能完成手术。我们传统的做法是硬膜外留置双管或于 L2-3
9、 穿刺成功后先向骶侧注药 35ml 再向头端置管，这两种方法无疑增加了对病人硬脊膜的损伤和局麻药毒性反应的的风险。CSEA 可以一次穿刺达到两种麻醉效果，且近年来的文献报道，随着腰麻穿刺针的改进，G25 针内针的普及，损伤更小，恢复更快，腰麻所致头痛等并发症的发生率也明显降低，在妇科手术中所占的比例逐渐增大，并以其操作简便、起效迅速、骶神经阻滞完善，镇痛肌松效果佳且可留置硬膜外导管作为术后镇痛而广泛应用于妇科手术。麻醉药属剧毒药品，用量大易中毒，谢荣教授在 1991 年曾在全国范围内问卷调查了 130 万例硬膜外麻醉并发症和麻醉死亡率，各种并发症中，局麻药中毒属于榜首（0.76）2。近年来左旋
10、布比卡因以其心肌和中枢毒性小于布比卡因而较广泛应用于临床，但其作为腰麻用药很少报道。临床上常用的长效酰胺类局麻药布比卡因，是由等量的左旋布比卡因和右旋镜像体组成的消旋化合物，它具有麻醉强度大，作用时间长，麻醉阻滞良好等优点，但它的心脏和中枢神经系统较大，尤其是大剂量入血会引起心血管意外，且毒性症状往往突然发生，难于逆转，因此许多欧美国家已经禁止0.75布比卡因用于孕产妇麻醉3。研究表明，布比卡因中枢神经毒性和心脏毒性主要来源于右旋体，而左旋体对机体毒性小，且其药代及药效与布比卡因相仿，故左旋布比卡因现已大量用于临床。本研究 0.33左旋布比卡因重比重腰麻虽用药量小，成功率高，但仍应注意临床发生
11、低血压和心动过缓的危险，本文 B 组低血压24，心动过缓 20%， L 组低血压 16，心动过缓 28%，多发生于腰麻后 1030 分钟，平面上升过快，循环易导致失代偿，在扩容后给予静注麻黄碱处理可改善。恶心呕吐也是常见不良反应，见于麻醉平面过高、低血压、手术操作及患者精神因素等，对症处理后静注 2.5mg 氟哌利多即可纠正。本研究得出结论，0.33左旋布比卡因重比重腰硬联合麻醉用于全子宫切除手术，可达到与布比卡因相似的麻醉效果，但左旋布比卡因用于腰麻的安全性仍有待进一步研究。参考文献1.曹灵敏，李胜德，马桂芬，等.腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用. 临床麻醉学杂志，2004，20：7422.张国楼.强化麻醉管理 提高医疗质量.临床麻醉学杂志，2004，20：683.王俊科，王多友，王凤学等译.临床麻醉手册.第五版.辽宁科学技术出版社，1999，405.
