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1、第一章 医院功能任务三、承担政府指令性任务1.3.2 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障
2、措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。材料目录（逐条准备以下资料仅供参考与完善）：1.关于医院传染病防治领导小组的文件 -公共卫生科2.传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作 -公共卫生科3.疫情管理文件 -公共卫生科4.特定传染病特定人群救助制度与流程 -公共卫生科1.3.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。备注：责任部门公共卫生科目前达标等级：目前存在问题：【B】符合“C ”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消
3、毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。材料目录1.门诊日志、病房传染病登记、传染病报告情况 -公共卫生科 门办2.诊疗规范、诊疗消毒隔离、医疗废物处理规范 -公共卫生科 院感3.对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件） 。公共卫生科1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。材料目录：医院突发事件风险评估调查 （灾害易损性分析，是指医院应急预案在实施中存在的问题和不足，在演练和实战
4、中不断总结、完善和改进）【B】符合“C ”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。材料目录：1、灾害易损性分析报告 1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。备注：责任部门院办目前达标等级： 【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。材料目录：1.突发公共卫生事件应急预案（包括历年修订版）2.应急预案再培训及教育记录 -以各职能科室为主体，根据预案制定再培训计划，有记录，有课件、有参加人员登记及总结。1.4.3.2编制各类应急预
5、案。（）备注：责任部门院办目前达标等级：目前存在问题：【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。材料目录：专项应急预案紧急预案总则 -院办突发事件报告及信息发布制度 -院办 突发事件应急处理指挥小组及职责 -院办医院应急管理制度 -院办四、应急管理突发公共事件应急预案 -院办突发重大医疗纠纷应急处理预案 -医患协调办公室药害事件
6、报告、处理流程 -药剂科突发性核事故与辐射事故应急预案 -公共卫生科消防应急预案 -保卫科危害医院公共秩序应急预案 -保卫科信息网络突发事件应急预案 -信息科突发停水事件应急预案 -总务科突发停电事件应急预案 -总务科突发医用气体故障应急预案 -总务科突发食品安全事件应急预案 -总务科电梯意外事件应急预案 -总务科防汛防泛水应急预案 -总务科突发大规模传染病爆发 -公共卫生科【B】符合“C ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。材料目录：1、应急预案手册 -院办2、职能科室制度、职责、流程汇编-各职能科室（医务科、护理部、门办可根据情
7、况，指导临床科室形成自己的诊疗常规、流程汇编）1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。备注：【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。材料目录：1、应急培训、考核计划（历次修订版） -院办2、应急演练记录（每年至少组织一次，原始资料实证）-各职能科室3、培训演练总结 -各职能科
8、室【B】符合“C ”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。材料目录：见C级标准责任部门院办目前达标等级：目前存在问题：【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到95%。材料目录：应急预案与流程考试考核（资料实证） -各职能科室1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。备注：责任部门
9、总务科目前达标等级：目前存在问题：【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。材料目录：（供参考）1.应急物资管理制度 -总务科 器械科2.应急物资使用审批流程 -总务科 器械科3.应急队员食品、生活物资装备 -总务科4.应急仓库物资储备目录 -总务科 器械科5.120 急救仪器清点维护记录单 -器械科6.应急药品目录 -药剂科 7.消毒防护药品目录 -药剂科8.应急消毒防护药品目录 -药剂科9.供应室应急物资配备 -护理部10.应急仓库物资自查登记 -总务科 器械第二章医院服务八、就诊环境管理科11.应急
10、物质使用登记本 -总务科 器械科12.应急队员行李箱、背包内背物清单 -总务科 器械科13.应急物资的储备计划 -总务科 器械科14.应急物资管理档案 -总务科 器械科15.应急物质紧急供应应急预案 -总务科 器械科【B】符合“C ”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。材料目录：1.食品物资储备目录 -总务科 2.职能科室监管记录（制度） -总务科 器械科 药剂科 院内感染3.应急物质维护制度 -总务科4.应急物资、设备维护记录 -总务科 器
11、械科2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。备注：责任部门总务科目前达标等级：【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。-门办 院感2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。-门办3.有候诊排队提示系统。-门办4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。-护理部 基建科第三章患者安全三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误目前存在问题 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。-总务科6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床-器械科护理部7
12、.有安全管理、保洁管理措施。-保卫科 院办材料目录：1、看现场2、保卫科安全管理相关制度 3、医院保洁管理制度3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）备注：责任部门医务科 目前达标等级：目前存在问题【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查” ，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。-感染科4
