作业场所职业病危害申报表[1]

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1、1作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局国家煤矿安全监察局 制订申报登记号： 年度第 号申报日期： 年 月 日2申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年 月 日3一、申报单位基本情况单位名称 建厂（矿）时间单位注册地址 邮政编码作业场所地址 邮政编码法定代表人 联系电话 注册类型职业卫生管理机构 行业分类职业卫生负责人 联系电话 年末职工人

2、数填报类别 第一次申报 变更申报 生产工人数变更原因 接触职业病危 害因素人数申报人 联系电话 接触职业病危害 因素女工人数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品名称 年用量 单位 名称 年产量 单位 名称 年产量 单位注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y ） 、吨/年（t/y）或立方米/年（m 3/y） ； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。4主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）5三、作业场所职业病危害因素汇总表接触人数 工程防护设施 个体防护用品序号职业病危害因素名称（代码）

3、 作业场所 名称 职业病危害 因素来源 设备状态 操作方式 是否隔离 总人数 女工数 作业场所浓（强）度 有（名称） 无 有（名称） 无12345678910填表部门 填表人 审核人 填表日期 年 月 日职业病危害因素检测机构 检测日期 年 月 日6四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表接触职业病危害人数序号 职业病危害因素总人数 女工数职业卫生培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数123456789合 计7填表部门 填表人 填表日期培训机构 培训日期体检机构 体检日期8附件 2： 作 业 场 所 职 业 病 危 害 调 查 补 充 表单 位 名 称 申 报 登 记 号法 人 代 表

4、联 系 电 话 农 民 工 人 数职 业 健 康 监 护 情 况 职 业 病 发 病 情 况上 岗 前 体 检 在岗期间体检 离 岗 时 体 检 06 年 新 增 累 计 发 病 疑 似安 全 生 产 事 故 死 亡 人 数 职业卫生管理人员联系电话填表人9作业场所职业病危害申报表填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。申报登记号由安全生产监督管理部门填写。一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【企业注册类型】参照下表 1 给出的 10 种企业注册类型代码填写。表 1 企业注册类型代码表代码 企业注册类型 代码 企业注册类型110 国

5、有企业 160 股份有限公司120 集体企业 170 私营企业130 股份合作企业 190 其他企业140 联营企业 200 港、澳、台商投资企业150 有限责任公司 300 外商投资企业【行业分类】按 GB/T47542002国民经济行业分类和代码 填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划。【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表 2 中所列的变更原因，填写相应的代码。表 2 变更原因代码表代码 申报变更原因1 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变2 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变3 采用的原料、辅料等材料变更导

6、致职业病危害因素发生改变4 改建、扩建、技术改造、技术引进项目5 用人单位名称改变6 法定代表人改变7 年度申报数据改变8 其它原因（此栏请具体说明）二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表 5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在职业病危害因素分类表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过 12 个可加页续填。10表 4 职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因素 代码范围生

7、产性粉尘 FC1FC14金属及其化合物 HX1HX16类金属及其化合物 HX17HX21刺激性气体 HX22HX30窒息性气体 HX31HX35酸、碱 HX36HX40有机溶剂 HX41HX53苯的氨基硝基化合物 HX54HX65酚、醇、醚类化合物 HX66HX73多环芳烃类化合物 HX74HX82油类、合成树脂 HX83HX93农药及药物 HX94HX103化学毒物其他 HX104HX112物理性因素 WL1WL9生物性因素 SW1SW5表 5 职业病危害因素分类表代码 粉尘 HX7 钡及其化合物FC1 矽尘 HX8 钒及其化合物FC2 煤尘（游离 SiO2 含量10%） HX9 铀及其化合

8、物FC3 石墨尘 HX10 铬及其化合物FC4 炭黑尘 HX11 镍及其化物（不含羰基镍）FC5 石棉尘 HX12 四乙基铅FC6 滑石尘 HX13 羰基镍FC7 水泥尘（游离 SiO2 含量10%） HX14 氧化锌FC8 云母尘 HX15 有机锡FC9 陶瓷尘 HX16 磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外)FC10 铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） HX17 磷化锌FC11 电焊烟尘 HX18 磷化铝FC12 铸造粉尘 HX19 氰化钠、氰化钾FC13 棉尘 HX20 砷及其化合物（不含砷化氢）FC14 其他粉尘 HX21 氟及其化合物(不含氟化氢)代码 化学毒物 HX22 甲醛 HX

9、1 铅及其化合物（不含四乙基铅） HX23 氮氧化合物HX2 汞及其化合物 HX24 碳酰氯（光气）HX3 锰及其化合物 HX25 二氧化硫HX4 镉及其化合物 HX26 氨气 11HX5 铍及其化合物 HX27 氯气HX6 铊及其可溶性化合物 HX28 硫酸二甲酯HX29 甲苯-2,4-二异氰酸酯 (TDI) HX72 醚类化合物HX30 一甲胺 HX73 氯甲醚HX31 硫化氢 HX74 多氯联苯HX32 磷化氢（膦） HX75 氯化萘HX33 一氧化碳 HX76 多氯萘HX34 砷化三氢（胂） HX77 醌HX35 氰化氢 HX78 蒽醌HX36 氟化氢 HX79 吖啶HX37 硫酸 H

10、X80 菲HX38 硝酸 HX81 荧光素HX39 盐酸 HX82 荧光增白剂HX40 氢氧化钠 HX83 油彩HX41 苯 HX84 柴油HX42 甲苯 HX85 煤油HX43 二甲苯 HX86 蒽油HX44 正己烷 HX87 木酚油HX45 汽油 HX88 松节油HX46 二硫化碳 HX89 润滑油HX47 二氯乙烷 HX90 焦油HX48 三氯甲烷（氯仿） HX91 环氧树脂HX49 氯乙烯 HX92 尿醛树脂HX50 氯丙烯 HX93 酚醛树脂HX51 三氯乙烯 HX94 有机磷类农药HX52 氯丁二烯 HX95 氨基甲酸酯类农药HX53 四氯化碳 HX96 拟除虫菊酯类农药HX54

11、苯胺 HX97 杀虫脒HX55 N-甲基苯胺 HX98 溴甲烷HX56 N-异丙基苯胺 HX99 六氯苯HX57 对硝基苯胺 HX100 氯丙嗪HX58 对硝基氯苯/二硝基氯苯 HX101 氯噻嗪HX59 二苯胺 HX102 酚噻嗪HX60 二甲基苯胺 HX103 异丙嗪HX61 联苯胺 HX104 聚氯乙烯HX62 硝基苯 HX105 丙烯酰胺HX63 二硝基苯(全部异构体) HX106 丙烯腈HX64 二硝基甲苯 HX107 肼类化合物（含肼）HX65 三硝基甲苯 HX108 二甲基甲酰胺HX66 苯酚 HX109 沥青HX67 对苯二酚 HX110 焦炉逸散物HX68 多氯酚（含五氯酚）

12、 HX111 肥皂添加剂12HX69 硫氯酚 HX112 合成清洁剂HX70 甲醇 代码 物理因素HX71 乙醇 WL1 高温WL2 噪声 WL9电离辐射（、 、 射线等,包括放射性物质可能产生的各种射线）WL3 局部振动 代码 生物性因素WL4 高气压 SW1 炭疽WL5 低气压 SW2 森林脑炎病毒WL6 高湿 SW3 布鲁式杆菌WL7 紫外线 SW4 嗜热性放线菌WL8 激光 SW5 寄生虫类：螨、羌、蚤【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动

13、化、机械化程度等情况，按照下表 6作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写。表 6 作业场所职业病危害接触状况代码表接触方式 代码 类别11 全密闭12 半密闭设备状态13 敞开式14 自动化15 机械化操作方式16 手工操作17 隔离操作18 非隔离操作是否隔离19 其它【作业场所职业病危害浓（强）度】 填写近 1 年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为 dB，粉尘和化学物质为 mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度） 、STEL（短时间接触容许浓度）或 TW

14、A（时间加权平均容许浓度） 。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表13该表填写近 1 年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 年度第 号单位： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单

15、位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式：安全生产监督管理部门驻地煤矿安全监察机构（专用印章）经办人：年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 年度第 号单位： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式：14安全生产监督管理部门驻地煤矿安全监察机构（专用印章）经办人：年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。贵州省职业卫生技术服务机构职业健康检查机构和职业病诊断机构资质认证审查结果公告（第一批）根据中华人民共和国职业病防治法的规定，经贵州省卫生厅批准，以下单位获得贵州省职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊断机构相应资质，特此公告。序号 申请单位 批准资质1 贵州省疾病预防控制中心1、建设项目职业病危害评价乙 A 级资质2、职业病危害因素检测与评价资质3、放射卫生防