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1、非妇科因素致慢性盆腔疼痛 北京大学深圳医院 马喆,2,慢性盆腔疼痛（CPP）,定义：非周期性、持续6月以上、定位于解剖盆腔的前腹壁、脐部、后腰骶部、臀部，在程度上足以引起机体功能改变而需要治疗的疼痛. -汤萍萍，冷金花等 慢性盆腔痛的诊治进展 中国计划生育和妇产科，2009，1( 2) :6-9. 定义： 慢性盆底痛是和盆底结构相关的非恶性疼痛 Chronic pelvic pain is a non-malignant pain perceived in structures related to the pelvis. 2014年底广州的学术会议。,定义,CPP 定义：盆腔或者与盆腔相关的
2、组织结构呈慢性或持续性疼痛，包括男性或女性。 Chronic pelvic pain syndrome (CPPS) is the occurrence of CPP when there is no proven infection or other obvious local pathology that may account for the pain. 慢性骨盆疼痛综合征 ：没有被确诊为盆腔感染或者其他明显的病变所导致的慢性盆腔疼痛。 -Guidelines on Chronic Pelvic Pain European Association of Urology 2014 . p
3、age 18.,慢性盆腔痛的流行病学,Early estimates chronic pelvic pain syndromes affect 1:7 women.初步估计-慢性盆底痛综合征影响1:7的妇女 Recent estimates indicate 1:3 women may be affected.最近的估计表明1:3的女性可能会受到影响 Noted 1992-2001 threefold increase in medical visits due to CPP.值得注意的是从1992年至2001年，由于CPP就医的人数增加了3倍。 美国妇产科学会指南：（18-50岁）15-20
4、%有1年以上慢性盆腔疼痛历史 。,Prevalence of chronic pelvic pain(CPP) 慢性盆底痛的发生率,流行病学,CPP已经成为世界性的健康问题 约有41%女性CPP患者从未寻求任何医疗帮助，故CPP的真实患病率很可能被低估 另有证据表明，CPP的患病率在逐年上升 。 10%15%的妇科门诊，40%50%的妇科腹腔镜手术以及12%30%的全子宫切除手术均与CPP有关美国有900万1550岁的女性罹患CPP，患病率达15%，每年所需的门诊费用达8亿多美元，造成的直接经济负担达28亿美元，间接经济损失达近6亿美元 。 .CPP病因复杂，治疗困难 -冷金花 重视慢性盆腔痛
5、的诊治中国实用妇科与产科杂志 2013年3月 第29卷 第3期。,分 类 按病因分类：单一病因；多种病因。 按系统分类：泌尿系统；生殖系统；消化系统；肌肉骨骼系统；神经系统；其他。 按发病机制分类：炎症引起的疼痛：包括生物源性和化学源性炎症引起的疼痛；血管病变引起的疼痛：包括血管痉挛、血管腔狭窄、闭塞及栓塞等； 免疫性疾病引起的疼痛；内分泌性疾病引起的疼痛；代谢性疾病引起的疼痛：包括钙磷代谢障碍引起的骨性疼痛；神经功能异常引起的疼痛；心因性疾病引起的疼痛。 按表现形式分类：局限性疼痛；放射性疼痛；牵涉性疼痛。,2019/1/21,6,7,分类,按就诊科室：妇产科和非妇产科原因性,8,疾病与慢性
6、盆腔疼痛有因果关系 的证据分级依据,A级：有很好的、相关性证据证实疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系 B级：有有限的、不太相关性证据证实疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系 C级：基于专家意见，认为疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系 -美国妇产科学会指南解读,妇科常见的相关病因,Uterine reproductive disorders子宫内 Adenomyosis 子宫腺肌症 C Chronic endometritis 慢性子宫内膜炎 Atypical dysmenorrhea 非典型痛经 Cervical stenosis宫颈狭窄 Endometrial or cervical polyps 内膜或宫颈息
7、肉 Leiomyomata 子宫肌瘤 Symptomatic pelvic relaxation (genital prolapse) 症候性盆腔松弛（生殖器官脱垂） Intrauterine contraceptive device宫内节育器,2019/1/21,9,妇科常见的相关病因,Extrauterine reproductive disorders子宫内 Endometriosis 子宫内膜异位症 A Adhesions 盆腔粘连 Adnexal cysts 附件囊肿 Chronic ectopic pregnancy 陈旧性异位妊娠 Chlamydial endometritis
8、or salpingitis衣原体子宫内膜炎或输卵管炎 A Endosalpingiosis 输卵管内异症 Ovarian retention syndrome (residual ovary syndrome) 残留卵巢综合征 A Ovarian remnant syndrome 卵巢残余综合征 A Ovarian dystrophy or ovulatory pain 卵巢营养障碍或排卵疼痛 Pelvic congestion syndrome 盆腔淤血综合征 A Postoperative peritoneal cysts 术后腹膜囊肿（包裹性积液） Residual accessory
9、 ovary 残余附件 Subacute salpingo-oophoritis 亚急性输卵管卵巢炎 Tuberculous salpingitis结核性输卵管炎 A,2019/1/21,10,非妇科因素致慢性盆腔痛,胃肠疾病 肠易激综合征， 便秘，感染性肠道疾病 泌尿系统疾病 膀胱疼痛综合征， 间质性膀胱炎， 尿道综合征 肌肉骨骼系统疾病： 腹部肌筋膜疼痛综合征 ，纤维组织肌痛，盆底功能障碍，疝气，骶髂关节功能失常，梨状肌损伤综合征，椎间盘疾病 神经系统疾病 神经卡压综合征 -杨欣.非妇科因素致慢性盆腔痛。中国实用妇科与产科杂志2013年3月 第29卷 第3期,12,慢性盆腔疼痛的常见非妇科
10、原因 -A级证据,膀胱恶性肿瘤 间质性膀胱炎 放射性膀胱炎 尿路综合征 结肠癌 -美国妇产科学会指南解读,13,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -A级证据,便秘 炎性肠病(溃疡性结肠炎和克隆氏病) 肠易激惹综合征 腹部肌肉疼痛(触发点疼痛) 不良姿势 慢性尾骨痛 -美国妇产科学会指南解读,14,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -A级证据,纤维性肌肉痛 髂下腹神经痛、生殖股神经痛 盆底肌肉痛(梨状肌、肛提肌痛) 腹部皮神经受手术后瘢痕牵拉或挤压 抑郁症 躯体症状 -美国妇产科学会指南解读,15,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -B级证据,不可抑制性膀胱收缩(逼尿肌协调障碍) 脊髓或骶神经病变 腹腔疾病
11、 神经系统失调 带状疱疹 睡眠障碍,16,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -C级证据,慢性尿路感染 复发性、急性膀胱炎 复发性、急性尿道炎 尿石病 尿道肉阜 结肠炎,17,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -C级证据,慢性不全性肠梗阻 憩室性疾病 腰椎受压 关节退行性病变 疝：腹股沟疝、股疝,18,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -C级证据,肌肉紧张或扭伤 脊椎关节强直 腹型癫痫 腹型偏头痛 双向人格障碍 家族性地中海发热（腹膜炎）,19,诊 断,病史：推荐使用问卷 IPPS问卷（www.pelvicpain.org） 查体：疼痛图谱 实验室及影像学检查 腹腔镜不是“魔杖”,20,慢性盆腔痛评估表,慢
12、性盆腔痛评估表.doc（IPPS问卷） 病史及体检日期： 基本信息 姓名： 出生日期： 病历号： 电话： 工作单位： 住址： 关于您疼痛的信息 请描述你的疼痛问题（如需要请另附纸） 您认为是什么引起您的疼痛？ 有什么特定的事件可引起您疼痛发作？ 有 没有 如有，请具体说明 您疼痛有多久？,21,疼痛的严重程度,视觉模拟评分Visual analog scale(VAS) -10cm scale，0-10分,23,病 史,足够的时间和耐心：倾听、忍耐、微笑 填写问卷：现场填写、网上填写 短时间捕抓重点、引导思路,24,病 史,疼痛性质：刺痛、胀痛 疼痛区域：下腹正中 有无痛经，疼痛与月经、排尿、
13、排便、体位的关系、性交痛、憋尿时疼痛、尿频,25,体格检查,站位 坐位 卧位 膀胱截石位,26,站位检查,双腿、单腿站立 Trendelenburg存德林伯征：也称单腿站立试验。用来测试髋关节的臀中，小肌功能及股骨头与髋的关系是否正常的检查。检查结果呈阴性。正常人单腿站立时，对侧的臀褶或髂嵴均上提即为阴性，如臀褶或髂嵴下降即为阳性，或令病人患肢单腿站立并跳跃时，髋关节疼痛即为阳性。阳性见于髋关节脱位、股骨颈骨折、臀中肌麻痹。 腹股沟疝及腹壁疝 ：腹壁疝是腹腔脏器连同腹膜经腹壁薄弱处或孔隙突出而致。以腹股沟疝最多见。其他还有股疝、脐疝、白线疝、切口疝等。腹股沟疝的体征在腹股沟区，可以看到或摸到肿
14、块，有些则会到达阴唇。,站位检查,耻骨联合 分离？局部压痛与叩击痛明显，髋关节外展、外旋活动受限，耻骨联合加压及骨盆分离与挤压试验阳性。 （卧位检查）骨盆挤压与分离试验，是指两手向内对向挤压两侧髂骨翼和两手分别置于两侧髂骨翼上棘，向后外方挤压骨盆，以观察是否诱发骨盆某处的剧痛，这是判断骨盆骨折或骶髂关节结核的一种检查方法。,耻骨联合 关节炎？主要特征是耻骨联合处有明显压痛，骨盆分离试验均为阳性,站位检查,腰骶部触痛 腰骶部是指臀部上缘水平面的脊椎及以下的所有脊椎骨，包括五块腰椎、一块骶骨和尾骨。腰骶部疼痛多指第4、5腰椎和第一骶椎疼痛。 棘旁肌肉疼痛 局部肌肉紧张、僵硬、压痛,压痛点常位于棘突
15、及棘突旁 腰骶椎间盘突出 腰椎侧凸，可表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧；腰部活动受限；压痛、叩痛及骶棘肌痉挛。,骶髂关节检查法 是骶髂关节炎的可靠体征。一般可用骨盆分离试验、骨盆挤压试验、床边试验、“4”字实验来进行检查。 床边试验又称盖斯兰（Gaenslen） 正常检查过程中骶髂关节没有发生疼痛。阳性体征：骶髂关节发生疼痛。 患者仰卧，医者将其移至检查床边，一侧臀部放在床外，让该侧的腿在床边下垂，医者按压此腿使髋后伸，同时按压患者另一侧腿的膝关节，使之尽量屈髋、屈膝，使大腿靠近腹壁，这样使骨盆产生前后扭转的力。,31,坐位检查,变换体位 对称？ 身体语言,32,卧位检查,直腿抬高试验 闭孔肌试验
16、 腰大肌试验 4字试验 髋关节 骶髂关节 单指触诊：触发点,33,直腿抬高试验,又称Lasegue试验 腰椎间盘突出症 单纯性坐骨神经痛,34,闭孔肌试验 obturator征,评价闭孔肌缩短 闭孔肌综合征 阑尾炎,35,膀胱截石位检查,视诊：皮肤、粘膜、分泌物、疤痕 棉签试验：前庭炎、外阴痛、阴部神经痛 皮肤捏痛（S 2、3、4）,36,腰大肌试验,髂腰肌缩短 髂腰肌综合征 肌肉筋膜触发点 阑尾炎,37,膀胱截石位检查,单指、单手检查 盆底肌肉 阴道前壁及膀胱区 宫颈及子宫,38,单指、单手检查,疼痛图谱 盆底肌张力及压痛,39,盆底肌肉,触诊盆底肌肉张力、压痛及触发点 肛提肌 梨状肌 闭孔内肌 肛门括约肌,40,宫颈及子宫,
