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1、38 例 肝动脉化疗栓塞(TACE) 的观察和护理漯河市中心医院供应室 李玉华 刘会杰 刘爱民摘要 目的：探讨肝癌介入术后的观察与护理。方法：对 38 例肝癌患者介入治疗术(TACE)的观察与护理，总结出术前 、 术 中、 术 后 的 护理 要 点和工作体会。结果：38 例 TACE 患者经对症处理及精心护理后，无严重并发症出现，取 得 满 意的疗效。结论；加强术前 、 术 中、 术 后的全面观察和有效护理是患者治疗成功的关键。关键词 肝癌；介入术；护理肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，具有恶性程度高、预后差、病死率高等特点，且原发性肝癌发病隐匿，一旦出现症状多为中晚期，手术切除率低 【1】
2、。 随着介入放射学的迅速发展，肝癌介人治疗已得到了普及和提高，因为它有简捷、安全、有效、创伤小、并发症少等优点，临床主要以介入治疗为主 【2】 ， 是目前微创手术治疗的首选。我院自 2010年 3 月-2011 年 4 月对 38 例肝癌病人进行了介人治疗，利用介入放射学经股动脉穿刺进行肝动脉灌注化疗药物和血管栓(TACE)，阻断肿瘤供血使癌体严重缺血坏死而缩小，取得了满意的效果，有效改善了患者的生存质量，延长了生存时间，并可逆转部分患者肝癌分期，使不能切除的肝癌病例转化为可切除的肝癌病例。现将护理体会介绍如下: 1 资料与方法1.1 一般资料本组 38 例。男:24 例，女:18 例，年龄
3、52 一 70 岁，平均年龄 61 岁。其中结节型 30 例，巨块型 3 例，弥漫型 5 例。分期都为中、晚期，所有患者均有不同程度右上腹痛，食欲减退，体重下降.治疗效果: TACE 治疗后病人肝癌病灶均不同程度缩小，有 40%肿瘤体积缩小 50%以上，血生化指标恢复正常，好转出院，随访一年，生存率为 78%。 1.2 方法与结果TACE 是采用 Seldinger 技术经股动脉穿刺插管先行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，了解肝肿瘤位置、数目、大小及血供情况。然后选用微导管插管至肝叶或肝段动脉分支先经导管缓慢注入 5 一 FU 后，再注入超液态碘化油(3 6 ml)和表阿霉素(20 一 30mg)
4、制成的混悬液，最后予以明胶海绵条栓塞直至肿瘤供血动脉血流阻断。拔出鞘级导管，穿刺处压迫止血后加压包扎。本组 38 例肝癌患者介入治疗后，20 例出现了上腹部不适、恶心，呕吐、食欲不振等症状，5 例出现发热、上腹明显疼痛、大汗、呕吐，其它未出现严重的并发症。遵医嘱给予对症治疗、支持处理后均好转。其中三例患者肝脏包块基本消失，各类指标转阴，其他患者手术后至今仍存活，每年回院复查。2.护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理：介入治疗是新兴的边缘学科，大多数患者及家属对其相关知识了解甚少，对治疗效果心存疑虑，心理负担较重，表现为焦虑及恐惧 【3】 。因此，首先治疗前护理人员应制定周密的心理护理计划，
5、用各种形式与患者及家属交流谈心，耐心详细介绍介入治疗的安全性和优越性，此项治疗的作用、目的、效果、方法，可能会出现的副作用和注意事项,耐心的回答患者提出的有关问题，列举目前病房治疗效果较好的实际病例说服患者，必要时请其他已做过介入治疗并恢复很好的病友作自身介绍体会，让病人充分了解介入治疗成功，减轻或消除患者紧张恐惧心理，避免不必要的精神压力，树立战胜疾病的信心，使之处于良好的心理状态配合治疗和护理，确保介入治疗顺利实施。2.1.2 术前准备2.1.2.1 有关检查：包括三大常规检查，出、凝血时间测定，肝功能、肾功能、B 超、CT、心电图检查。如有凝血机制障碍、出血倾向、重度肾功能不全、心脏病及
6、剧烈咳嗽等应延迟或停止介入治疗。 2.1.2.2 术前一天做碘、青霉素过敏试验，并记录于病例上。2.1.2.3 双侧腹股沟区上至脐部，下至大腿上 1/ 3，包括会阴部备皮并清洗，预防术后并发感染。术前病人术前禁食，禁水。2.1.2.4 术前 2 天开始训练患者床上大小便， 防止术后不习惯床上排便，导致尿潴留。2.1.2.5 术前嘱患者排空大小便，遵医嘱备好术中药品的准备：包括化疗药物、止痛药、常用药物、急救药品。手术用物的准备：各种消毒敷料包、器械包，一次性无菌物品、常用导管、无水酒精、球囊、微导管，血压计、听诊器、心电监护仪、吸引器、氧气处于备用状态。 术中配合及护理2.2.1 病人进入导管
7、室做好三查七对，并查看术前是否肌肉注射安定，立即建立静脉通道连接心电监护，注意观察病人生命体征的变化，如有异常立即通知医生即时处理。开通静脉通道常规滴注恩丹思琼注射液以预防术中恶心呕吐。2.2.2 介人治疗是在患者清醒下进行的，精神紧张、恐惧易增加发生动脉痉挛、药物反应等异常情况的可能，从而导致插管操作失败，因此手术成功与患者精神状态有很大关系。患者进入导管室，由于环境陌生、气氛严肃、其家属又不能陪伴身边等因素，患者往往存在心理紧张。要主动与之友好交谈，让患者感到亲切、轻松，得到心理安慰。取舒适体位，充分暴露穿刺部位，松开衣领、腰带。室内温度适宜，避免患者着凉。对于效果不理想者，避免与之交谈过
8、多，以免增加心理负担。2.2.3 打开无菌敷料包，将消毒好的器械、药物、所有导管、导丝等一次性用物送到手术台上。在手术过程中严格执行无菌操作，熟悉手术操作步骤，正确传递医疗器械，认真仔细按要求配置需要的化疗药物及栓塞剂，密切切观察病人面色、意识、呼吸、血压、心率、心律的变化，重视病人的主诉。明显呕吐者协助头偏向一侧防止呛咳，肝区胀痛明显的遵医嘱给予布桂嗪或吗啡肌肉注射，观察用药后的效果及反应，配合医生做好各项工作，关注手术进展，随时配合抢救，尽量缩短手术时间。3.术后护理31 生命体征、神志意识的观察与护理：密切观察患者的生命体征，术后患者平车送回病房后，给予床边心电监护 24 小时，监测血压
9、、呼吸、心率、血氧饱和度的变化。3.2 发热护理：化疗药物可导致肿瘤细胞坏死而引起机体反应，行介入治疗的患者术后多数均出现不同程度的出现发热反应 【4】 。术后密切观察患者体温的变化，每日测体温 4次，连测 3 天。体温 38.3左右的应鼓励患者多饮水，必要时给物理降温，可用 50乙醇擦拭腋窝、腘窝、肘窝及四肢部位，35 d 可自然缓解，一般 1 周可恢复正常。体温在39以上者，除给予物理降温外，应遵医嘱给予解热镇痛剂。出汗较多时及时更换衣被，并记录出入量。补充液体，防止体液丧失过多引起水电解质紊乱。持续高烧不退者，应考虑并发感染，通知医生及时给予抗菌药物治疗处理。3.3 观察穿刺点的局部情况
10、: 肝硬化患者凝血机制下降，拔管后穿刺点压迫不当、压迫时间过短等，穿刺局部出血是术后常见并发症之一。介人治疗后，穿刺点压迫 15 -20 分钟后加压包扎，返回病房后患者常规取平卧位，绝对卧床 24h，术侧肢体伸直制动 12 小时，穿刺侧肢体避免弯曲，防止穿刺口包扎敷料松动移位。穿刺点用绷带加压包扎后用 1 公斤沙带压迫止血 6 小时，注意观察穿刺出处有无渗血，局部保持清洁干燥。观察足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白及皮温是否下降，以及肢体感觉有无异常等。对于发生穿刺处出血或皮下血肿患者，应立即更换敷料并压迫出血点上方 15 -20 分钟，以双手掌叠加方式按压股动脉穿刺处待出血停止后重
11、新予以加压包扎。此外，术后心电、血压、氧饱和度监护，密切观察脉搏、血压及尿量等变化，及时评估循环血容量。卧床期间，协助患者做好基础护理。3.4 疼痛的护理：肝癌介入术后疼痛多发生于术后 27 d，常常呈肝区持续性胀痛或烧灼样隐痛。是因为栓塞组织缺血栓塞后的器官缺血、水肿坏死、肿瘤细胞坏死，临近肝组织水肿，体积增大，刺激肝包膜紧张而致肝区疼痛有关。由于肿瘤患者心理压力较大，加之对介入治疗期望值较高，一旦术后出现身体不适，疼痛加剧，容易产生疑虑、忧郁和恐惧心理，家属也会感到焦虑和恐惧。多与患者及其家属沟通，向患者说明疼痛的原因及缓解的时间、方式，解除患者的恐惧心理。谈论轻松的话题，听舒缓音乐以松弛
12、、暗示等方法，分散患者对疼痛的注意力，从而缓解疼痛。对疼痛剧烈的患者应及时报告医生，遵医嘱给肌注度冷丁或强痛定肌注，以缓解疼痛。3.5 胃肠道反应的观察与护理：胃肠道反应的发生与化疗药物、造影剂、栓塞剂返流至胃左右动脉引起迷走神经兴奋性升高有关 【5】 ，高浓度化疗药物可刺激胃肠道，引起胃肠反应。术后患者一般都有不同程度的程度的恶心呕吐等胃肠道反应。介入治疗后，常规给予止吐药和抑酸药保护胃黏膜，注意观察呕吐的次数、呕吐物的内容、颜色。当患者发生呕吐时，予以安慰并嘱其深呼吸、将头偏向一侧，以防呕吐物窒息及吸人性肺炎等相关并发症。此外，术后鼓励患者多饮水，少食多餐，以促进体内残留化疗药物排除。肝硬
13、化患者容易合并食管胃底静脉曲张，呕吐时易诱发上消化道出血，因此术后需严格控制消化道反应，及时给与镇吐剂应用。3.6 饮食护理：改善全身情况，增强机体抵抗力，加强营养至关重要，合理膳食，给予高热量、高蛋自、高营养易消化的食物。肝癌患者因肝脏解毒功能下降，宜多食用保肝食物；凝血功能较差的肝癌患者，应多食用有补血、止血作用的食物；腹水患者，给予低盐饮食；肝性脑病的患者，应严格限制蛋白的摄入，待症状缓解后再适量增加蛋白质。3.7 预防感染：肝癌患者免疫功能低下，化疗后易发生感染，术后应加强支持治疗，病人进行治疗和护理时严格遵守无菌技术操作规程，做好口腔护理及皮肤护理。4.讨论随着医学诊疗手段及手术技术
14、提高，肝癌的发现率、存活率明显提升，但仍有部分肝癌患者发现较晚或早期即有肝内扩散，加之个别患者年龄偏大、合并其他疾病等限制，削弱了临床肝癌手术切除率。在肝动脉内灌注化疗药物，由于化疗药物直接注入肿瘤供血区域及阻断肿瘤的动脉血供，提高了局部的药物浓度，提高了局部的治疗效果，减少了药物对全身的不良反应，成为不能切除肝癌非手术疗法中的首选方法，。术前充分准备，术后须严密观察，针对治疗后可能出现的并发症做到早发现、早诊断、早处理，保证介入治疗的效果，才能保证手术成功，促进患者心理及疾病的康复，有效提高患者生活质量，延长生存期。参考文献1 王秀玲，崔桂霞。王宇肝癌介入治疗中实施全程护理的价值中华全科医学，20097：4,35-4382 海军，夏锋经皮经肝穿刺肝癌瘤内注射治疗研究进展实用临床医药杂志，2009，13(2)： 29-323 郭凤云.135 例原发性肝癌介入治疗的观察及护理J. 临床医学 ,2002,22 (9):63-64.4赣小芳，刻其文，李颖珠肝癌介入治疗术后并发瘫的观察及护珲J?赣南医学院学报，2007，霪 7(，)11361375蔡秋妮，肝癌介入术后的护理现代护理，200r7 ，13：503
