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1、儿科学见习课教案授课教师： 2011-10-25 至 28 第 8 周课型 见习课（共 3 学时）见习课题 先天性心脏病 对象见习目的 1、掌握室缺、房缺、动脉导管未闭、法洛氏四联症的诊断步骤、临床特点及相关辅助检查的应用价值。2、熟悉先天心脏病的分类及上述四种先天性心脏病的常见并发症及治疗原则（手术及介入的适应症） 。见习难点 常见四种先天性心脏病的血流动力学改变及杂音特点见习重点 常见四种先天性心脏病的临床表现、诊断、鉴别诊断。见习教具 听诊器、典型 X 线片、罗音音频、模拟人模型见习方法 1. 教师讲解常见四种先天性心脏病的血流动力学改变及杂音特点；阅读典型 X 线片；在模拟人模型上触诊
2、、听诊；病史采集要点。2. 在病房看病人，采集病史资料，体格检查，3. 病例分析讨论。课时安排40 分钟10 分钟15 分钟35 分钟30 分钟20 分钟教学步骤1、教师讲解常见四种先天性心脏病的血流动力学改变及杂音特点，临床表现，辅助检查的特点；病史采集要点。2、阅读典型 X 线片3、在模拟人模型上触诊、听诊.4. 在病房看病人，采集病史资料，体格检查。 。5. 回到教室分析讨论。6. 模拟病例分析讨论。见习报告 无先天性心脏病一、目的要求：1、掌握室缺、房缺、动脉导管未闭、法洛氏四联症的诊断步骤、临床特点及相关辅助检查的应用价值。2、熟悉先天心脏病的分类及上述四种先天性心脏病的常见并发症及
3、治疗原则（手术及介入的适应症） 。二、重点难点：常见四种先天性心脏病的血流动力学改变及杂音特点三、教学步骤和内容：（一）病史采集要点：（5 分钟）1注意询问与心脏病有关的症状出现的年龄、时间，如劳累后乏力、气促、多汗、心悸、胸痛、青紫、蹲踞现象，病程中有无咯血、浮肿、晕厥及偏瘫等病史，婴儿时期有无喂养困难哭闹时青紫加重。心功能分级：级：患者有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级：体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可以出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状级：不能从事任何体力活动，休息状态下
4、也出现心衰的症状，体力活动后加重既往的健康状况：有无反复呼吸道感染，生长发育是否落后，有无反复心衰症状。母亲妊娠三个月内有无病毒感染，如风疹、流感，有无服用可能影响胎儿的药物、毒物或接受放射线。（二）体检要点（10 分钟）全身检查：发育及营养状况、有无气促、青紫、杵状指（趾） ，皮肤黏膜瘀点（感染性心内膜炎） ，皮下小结、环形红斑（风湿热） ，注意有无颈动脉搏动、肝颈静脉回流征、肝脾肿大、下肢浮肿等。心脏检查：望诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、强弱、范围。正常位置：岁左第四肋间，其左侧最远点可达锁骨中线外厘米岁左第五肋间，锁骨中线上搏动范围：cm 2触诊：心前区有无抬举冲动感及震颤，注意震颤
5、部位及性质叩诊：心界大小听诊：顺序：二尖瓣听诊区肺瓣主瓣主瓣第听诊区三尖瓣听诊区心率、节律，心音强弱，有无 2 亢进或减弱，杂音的位置、性质、响度、时相及传导方向3周围血管征：触摸四肢脉搏及血压，注意对比，如股动脉减弱或消失，下肢血压低于上肢，提示主动脉缩窄。脉压增宽，伴有毛细血管搏动和股动脉枪击音，提示动脉导管未闭或主动脉瓣关闭不全等。杂音强度分级级别 响度 听诊特点 震颤1 最轻很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略 无2 轻度 较易听到，不太响亮 无3 中度 明显的杂音，较响亮 无或可能有4 响亮 杂音响亮 有5 很响 杂音很强，向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到.明显
6、6 最响 杂音震耳，即使听诊器离胸壁一定距离也能听到 强烈收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点鉴别点 生理性 器质性年龄部位性质持续时间强度震颤传导儿童、青少年多见肺 A 瓣区和（或）心尖区柔和，吹风样短促一般为 3/6 级以下无局限，传导不远不定不定粗糙，吹风样，常呈高调较长，常为全收缩期常为 3/6 级以上3/6 级以上常伴有沿血流方向传导较远而广（三）先天性心脏病的分类（5 分钟）根据左右两侧及大血管之间有无分流分为三大类：1 左向右分流型（潜在青紫型）：常见的有 VSD、ASD、PDA 等，一般情况下不青紫，肺循环血多，体循环血少，易患呼吸道感染，可出现肺动脉高压动力性梗阻性持续性青紫（
7、艾森曼格综合征 Eisenmenger） 。2 右向左分流型（青紫型）：常见的有 F4、大动脉转位等，持续性青紫，进行性加重，肺血少（或多） ，体循环为混合血。3 无分流型（无青紫型）：常见的肺动脉狭窄和主动脉缩窄等，心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流。（ 四）儿科常见的几种先天性心脏病（60 分钟）1 ASD： 病理生理：舒张期 RA、RV 负荷加重RA、RV 增大肺循环肺动脉高压Eisenmenger syndrome 临床表现：缺损小的可无症状，仅有杂音；缺损大者，生长发育落后，体形瘦长、面色苍白、乏力、多汗，活动后气促，反复呼吸道感染，甚至心衰。体征：心前区隆起，抬举冲动感，
8、一般无震颤；第 1 心音亢进，P 2 亢进，第2 心音固定分裂，胸骨左缘第二肋间闻及 23 级喷射性收缩期杂音（注意杂音形成机制：右心室增大，大量血流通过正常的肺动脉瓣而造成相对狭窄） ；分流严重时，肺循环血流量超过体循环达 1 倍以上，舒张期三尖瓣相对狭窄，于胸骨左下第 4、5 肋间（三尖瓣听诊区）闻及短促、低频的舒张早中期杂音，吸气时更响，呼气时减弱。注意：ASD 时，分流在舒张期，而胸骨左缘第二肋间杂音在收缩期 X 线（常为心脏正位、左前斜位）：右心房、右心室增大，心胸比例增大，肺动脉段突出，肺充血，主动脉影缩小；透视下可见“肺门舞蹈”征。 心电图：电轴右偏，右心房和右心室肥大，不完全性
9、右束支阻滞。 超声心动图：心脏彩超可以看到房间隔水平的分流，右房室增大，测量房间隔缺损大小及肺动脉压力等。 心导管检查及造影：一般不做，当合并肺动脉高压、肺动脉狭窄或肺静脉异位引流时则考虑。导管可由右心房通过缺损进入左心房，右心房血氧含量高于腔静脉。导管达到右上肺静脉，注入造影剂，造影剂通过房缺由左心房进入右心房。 治疗：部分小缺损可能自然闭合，缺损大、分流较大者 2-6 岁手术或介入治疗，但反复呼吸道感染和心力衰竭或出现肺动脉高压者应尽早手术。2.VSD：ventricular septal defect分类：膜周部缺损、肌部缺损（窦部肌肉缺损、漏斗隔肌肉缺损、肌部小梁部缺损）病理生理：A.
10、小型缺损（Roger 病）：缺损10mm/m 2。左向右分流量进一步增加，右室负荷增加右室增大。肺循环血流量容量性肺动脉高压阻力性肺动脉高压双向分流或右向左分流Eisenmenger Syndrome。临床表现：小型缺损可无症状；大中型缺损，出现体循环流量减少的相应症状：生长迟缓，体重不增，消瘦、喂养困难、活动后乏力、气促、多汗、易患反复呼吸道感染，易导致心力衰竭；扩张的肺动脉压迫喉返神经可有声音嘶哑。体征：望诊：心尖搏动弥漫触诊：常触及收缩期震颤扣诊：心界扩大听诊：胸骨左缘 3-4 肋间闻及-级粗糙的全收缩期杂音，向四周广泛传导；分流量大时因二尖瓣相对狭窄而在心尖部闻及较柔和的舒张中期杂音。
11、肺动脉高压时，P 2亢进，右向左分流时则有青紫，心脏杂音减轻；继发漏斗部肥厚时，P 2减弱。并发症：支气管炎及肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿、感染性心内膜炎X 线检查：小缺损：无明显改变或肺动脉段延长或轻微突出；中型缺损：心影轻度到中度增大，左室增大为主，主动脉弓影缩小，肺动脉段扩张，肺野充血；大型缺损：心影中度以上增大，左右室增大，以右室增大为主，肺动脉段明显突出，肺野明显充血；艾森曼格综合征时，肺动脉主支增粗，肺外周血管影很少，心影可基本正常或轻度增大。ECG： 小型缺损 ECG 正常或轻度左室肥大；中型缺损者 RV5、V6 升高伴深 Q 波，T波直立高尖，左室肥厚为主；大型缺损则双心室肥厚
12、或右心室肥厚，可伴心肌劳损。 超声心动图：二维超声可以显示室间隔回声中断，彩超可以看到分流束及分流方向，估测肺动脉压力等。 左心导管及造影检查：右室血氧含量高于右房，可以直接测量肺动脉压力，伴有右向左分流时，主动脉血氧含量降低，肺动脉压力显著升高。左室注入的造影剂可以通过缺损进入右室。治疗：中型缺损：2-6 岁手术或介入治疗，但此前必须定期监测肺动脉压力（至少半年一次）大型缺损：反复呼吸道感染严重、心衰，尽早手术3.PDA（patent ductus arteriosus）:分型：管型（最常见） 、漏斗型、窗型、哑铃状、动脉瘤状病理生理：分流量的大小与导管的粗细及主、肺动脉的压差有关。一般情况
13、下，AO 压力PA,分流 AO导管PA肺左心房左心室主动脉RV肺动脉高压 增大仅有收缩期杂音 舒张期主、肺 A 压力差小 梗阻性肺 A 高压差异性紫绀 右向左分流 右心室肥厚增大（下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常）头臂干 A 左颈总 A 左锁骨 A临床表现：动脉导管细小者可无症状。导管粗大者可有咳嗽、气急、喂养困难及生长发育落后等（与 VSD、ASD 相同） 。有右向左分流时可见差异性紫绀。体征：心尖搏动弥漫，心界扩大，L2 闻及响亮粗糙的机器样连续性杂音，向左锁骨下、颈部、和背部传导，肺动脉高压后、心力衰竭及婴幼儿期可能仅闻及收缩期杂音。P2亢进，分流量大时相对二尖瓣狭窄而在心尖部闻及
14、较短的舒张期杂音。舒张期分流导致舒张压降低，脉压差增大而出现周围血管征：水冲脉、指甲床毛细血管搏动、股动脉枪击音。 X 线检查：心影增大，左心室增大，心尖向下扩张，左房也可以增大，肺血增多，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，主动脉结正常或凸出（与 ASD、VSD 不同） 。 心电图：左心室高电压或左心室肥大，左房也可以肥大。明显肺动脉高压者左右心室都肥大。 超声心动图：可直接看到有持续血流的动脉导管，左心室肥大，左房也可以肥大。 心导管及造影：肺动脉氧含量比右心室高，心导管可以从肺动脉进入降主动脉。逆行主动脉造影，在主动脉根部注入造影剂，主动脉和肺动脉同时显影，未闭动脉导管也能显影。 并发症：感染性动脉炎、充血性心力衰竭、心内膜炎、肺动脉和动脉导管瘤样扩张、动脉导管钙化及血栓形成 治疗：正常儿童一岁内动脉导管完全关闭。否则需手术或介入治疗。4.法洛四联症（tetralogy of Fallot, TOF）:最常见的青紫型先天性心脏病。解剖组成：右室流出道梗阻人 、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚病理生理：右室流出道狭窄是决定病理生理、病情严重程度及预后的主要因素。右房扩大 左房右室肥大 室缺 左室肺 A 狭窄 主动脉肺血少 混合血进入体循环缺氧 青紫 临床表现：A.青紫、活动耐力差，啼哭、情绪激动、体力劳动、寒冷等
